作者 | 陶朝欣1，孙洁2，张校辉1
单位 | 1.河北中医药大学附属平安医院实验诊断学部；2. 河北医科大学第二医院妇产超生诊断科
尼曼-匹克病是一种常染色体隐性遗传性疾病( Niemann Pick Disease，NPD)，男女均可患病，有大约1/3的患者有明显家族史，由于组织中缺乏鞘磷脂酶致使单核-巨噬细胞系统和其他组织的细胞中鞘磷脂过量积聚，不能正常代谢细胞中的胆固醇和其他脂质，导致胆固醇大量堆积在肝、肾、脑、骨髓等器官而发生病变，该病在亚洲发病率最低，在我国少见，也是极易造成误诊漏诊原因之一。
河北中医药大学附属平安医院诊断1例儿童遗传于父母NPC1 基因病，通过了解该患者临床表现及实验室检查，提高临床医师及检验界同仁们更多的了解尼曼-匹克病的罕见类型。
患儿，男，11岁，出生时因“新生儿高胆红素血症”难以消退，于当地医院住院治疗，住院期间查彩超示肝脾肿大，出生后3个月就诊北京儿童医院，血常规结果示血小板减少，平时鼻腔容易出血，且止血困难，尚未明确肝脾肿大原因。
半年前患儿出现神经系统症状，出现说话延迟，语速减慢，言语表达不利，学习成绩落后，行走不稳，易跌倒，蹲位时足后跟不能着地，蹲起困难，入住河北中医药大学附属石家庄平安医院。
入院后查体：全身皮肤黏膜未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双眼球垂直性注视麻痹，上下运动受限，双肺呼吸音粗，腹部及下肢可见较多色素沉着，肝稍大，脾肋下4-5cm，轮替运动障碍，指鼻试验阳性，闭目难立征阳性。
家族史：家族中四代人，曾祖母脾大，生育两个儿子均脾大（祖父及堂祖父），第三代中只有父亲脾大，先证者为第四代脾大，其妹B超显示脾稍大。
实验室检查：
⑴ 血常规：血红蛋白：141g／L；白细胞：5.60x109／L；淋巴细胞比率：30.6％；中性粒细胞比率：61.2％；血小板：132x109／L；
⑵ 骨髓检查报告显示：骨髓涂片可见大量典型尼曼-匹克细胞，低倍视野全片计数474个/片，该类细胞体积较大，呈圆形、椭圆形，胞浆量丰富，核位于细胞中央或偏于一侧，胞浆内充满空泡，呈泡沫样，可见双核细胞；部分细胞可见吞噬血细胞现象。。
患者、父母及妹妹遗传代谢病相关基因检测及一代测序验证：患者检测到与尼曼-匹克细胞病相关的NPC1 基因c.3557G>A (p.Arg1186His)致病变异位点和NPC1 基因c.3452C>T (p.Ala1151Val)致病变异位点；母亲为NPC1 基因c.3452C>T (p.Ala1151Val)杂合突变，父亲、妹妹为NPC1 基因c.3557G>A (p.Arg1186His)杂合突变。
患者NPC1 基因c.3452C>T (p.Ala1151Val)位点遗传自受检者母亲（杂合变异），NPC1 基因c.3557G>A (p.Arg1186His)位点遗传自受检者父亲（杂合变异），均为错义突变，两变异呈复合杂合（反式）排列。遗传自受检者母亲NPC1 基因c.3452C>T (p.Ala1151Val)位点为本次检出新的突变位点，患者胞妹NPC1 基因c.3557G>A (p.Arg1186His)位点遗传自受检者父亲（杂合变异）。
患者自幼发病，出生时出现黄疸迁延难以消退，血常规结果显示血小板减少，未经过治疗，血小板有时可恢复到正常范围，可能疾病的本身就有波动性，符合遗传病的特点，肝脾肿大，病情缓慢进展，近半年来（11岁）逐步出现神经系统障碍，共济失调，双眼球垂直性注视麻痹。
多数NPD患者头颅MRI无特异性表现，该患者头颅核磁示脑室及脑沟略增宽，应该与患者的病情程度有关。骨髓涂片可见大量典型尼曼-匹克细胞，通过对患者、父母及妹妹进行尼曼-匹克相关基因检测，先证者同时遗传了母亲的 NPC1 c.3451G>A (p.Ala1151Thr)变异，与父亲 NPC1 c.3557G>A致病变异，携带单个致病位点的杂合变异通常不会导致相关疾病发生，而当致病变异呈现纯合或者复合杂合（反式）排列时，导致相关疾病发生。
NPC1 c.3557G>A 变异发生在NPC1基因编码区的第3557位，鸟嘌呤替换为腺嘌呤，导致NPC1编码蛋白第1186位氨基酸由精氨酸变异为组氨酸，该变异可能会造成细胞内蛋白定位错误，呈纯合或或复合杂合排列。
根据ACMG评级规则，NPC1 c.3557G>A变异为致病变异。NPC1 c.3452C>T 变异发生在NPC1基因编码区的第3452位，胞嘧啶替换为胸腺嘧啶，导致NPC1编码蛋白第1151位氨基酸由丙氨酸变异为缬氨酸，符合常染色体隐性遗传方式。而其胞妹只遗传了父亲的突变基因NPC1 c.3557G>A ，临床上脾稍大，无其他相关临床症状，应为NPC1 c.3557G>A突变基因携带者。
本例患者未见与其他患者相同的突变位点，来自母亲的 NPC1 c.3451G>A (p.Ala1151Thr)是新检出突变位点，查阅相关数据库，目前该变异尚无文献报道。
NPD类型及临床表现 早期将NPD分为4型，A 型（急性神经型））；B 型（慢性非神经型）；C 型（慢性神经型）；D 型（Nova Scotia 型），目前根据发病机制及致病基因不同，将NPD分为A、B、C三种类型。
NPD-A/B型为酸性鞘磷脂酶缺乏症（ASMD），是由于SMPD1基因突变所致；NPD-A型最严重型，为急性神经型或婴儿型，临床多见，半数有眼底樱桃红斑、失明，多于3岁前死于肺功能衰竭或感染。
NPD-B型为非神经型或内脏型，进展缓慢，婴幼儿或儿童期发病，一般不影响患者寿命，可存活至成人，少数患者可发生肝衰竭。C型NPD以进行性神经变性为特征的常染色体隐性遗传的脂质贮积症，是由NPC1或NPC2基因突变导致胆固醇转运障碍所病是葡萄糖脑苷脂在单核巨噬细胞系统各器官中大量沉积、引起组织细胞大量增殖。
NPD-C型的鉴别诊断 NPC1或NPC2基因检出2个等位基因致病突变有确诊意义，部分患者进展缓慢症状不明显。本病应与戈谢病和Hurler病(粘多糖Ⅰ型)进行鉴别，戈谢病是葡萄糖脑苷脂在单核巨噬细胞系统各器官中大量沉积、引起组织细胞大量增殖，以肝大为主，肌张力亢进时发生痉挛，血清酸性磷酸酶升高，骨穿刺在骨髓中找到戈谢细胞，尼曼-匹克病与戈谢细胞病是不同脂类代谢性疾病，骨髓中特异性细胞形态学不同，是鉴别两种代谢性疾病关键。
Hurler病患儿骨髓有泡沫样细胞，似尼曼-匹克细胞，Hurler病患儿均呈丑陋面容，生长发育迟缓。早期即出现角膜混浊，肝脾高度肿大，心脏增大，进行性耳聋，智力差，淋巴细胞胞浆有空泡，多发性骨发育不全，尿粘多糖排出增多，中性粒细胞有特殊颗粒。
尼曼-匹克病与Hurler病应借助临床表现的不同点进行鉴别。 NPD预后较差，目前本病尚无特效疗法，临床多针对患者不同临床症状对症治疗，以缓解病情，延缓疾病进展。目前临床将美格鲁特用于治疗NPD的首选药物，主要用于对 NPD-C型进行治疗。目前已有对NPD靶向治疗研究，希望有效药物的问世，给NPD患者带来福音，延长患者的寿命。
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