单位 | 广州医科大学附属市八医院检验科
01 前 言
疟疾是由疟原虫经按蚊叮咬传播的寄生虫病。典型的临床表现为周期性寒战、发热、大汗等症状，可伴肝脾肿大和贫血等体征。人体疟原虫分为间日疟原虫（Plasmodium vivax）、恶性疟原虫（Plasmodium falciparum）、三日疟原虫（Plasmodium malariae）、卵形疟原虫（Plasmodium ovale）,以及人猴共患的诺氏疟原虫（P. knowlesi）（诺氏疟原虫主要经猴-蚊-人传播）。
恶性疟发热不规则，病死率高，间日疟和卵形疟常有复发。早诊早分型早治，对提高疟疾治疗水平具有重要意义。目前，疟疾的分型主要是通过镜检法和基因检测，两种方法各有优劣。
02 案例经过
患者，男，36岁，3天前无明显诱因出现畏寒、发热、体温峰值37.8℃，间歇性发作，热后汗出，出汗后症状可逐渐缓解，无恶心呕吐，无头痛、头晕，无咳嗽咳痰、无腹痛腹泻。起病后曾至当地医院就诊，无明显改善，为进一步治疗，以“发热”入我院就诊。
患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，无明显进行性消瘦。血常规结果显示：红细胞4.14×1012/L↓,血红蛋白129g/L↓，具体见图1。考虑患者2月前至境外工作，有蚊虫叮咬史、发烧史，临床医生要求进行登革热和疟原虫相关检测。
图1
收到标本后首先进行登革热和疟疾RDT法检测。半小时后，登革热NS1抗原和IgM/IgG抗体检测阴性。疟疾采用A公司快速诊断试纸条检测，结果显示为恶性疟。结果见图2。工作人员立刻提高警惕，加快镜检步伐。
图2
备注：A公司用于定向检测恶性疟特有的富组氨酸蛋白Ⅱ和间日疟特有的乳酸脱氢酶（pLDH）。
2小时后外周血涂片经染色后镜检，在厚、薄血片发现三日疟环状体与滋养体。结果见图3。
图3
备注：1、外周血涂片可见环状体、大滋养体、裂殖体、配子体。环状体：胞质深蓝色，环较粗壮，约为红细胞直径的1/3，核1个；红细胞很少含有2个原虫。大滋养体：体小，长圆形或带状，空泡小或无，偶呈大环状；核1个；疟色素深褐色、粗大、颗粒状，常分布于虫体边缘。
2、被寄生的红细胞正常或略小，偶见少量、淡紫色、微细的齐氏小点。
RDT法与镜检结果不一致？遂采用B公司和C公司快速诊断试纸条复核检测，结果如图4。
图4
备注：B公司用于定向检测特异性恶性疟原虫乳酸脱氢酶（pfLDH）和疟原虫乳酸脱氢酶（panLDH）；C公司用于定向检测恶性疟特有的富组氨酸蛋白Ⅱ和疟原虫乳酸脱氢酶（panLDH）。
虽然3种试剂均提示主要为恶性疟，但2位工作人员均以镜检结果，并结合患者3天左右间歇性发热病史，一致认为是三日疟疾，最后以三日疟（环状体+滋养体）报告结果。
第二天，该患者标本送广州市疾病预防控制中心，10天后，结果显示为三日疟，与镜检结果一致。
03 案例分析
目前疟原虫病原学检查主要是外周血涂片显微镜检测、快速疟原虫抗原检测（rapid diagnostic test, RDT）和疟原虫基因检测[1]。
镜检法采用外周血涂制厚、薄血片,采用吉氏或瑞氏染色后,显微镜油镜检测疟原虫，是WHO推荐疟疾诊断的“ 金标准” ,具有经济、简便、快捷等优点，其不仅能确定疟疾感染和判别疟原虫株，还能识别疟原虫期和原虫密度，协助重症疟疾救治，但对检验人形态镜检能力要求较高，在含虫量较低时，即使有经验的检验人员也会出现误诊，此外，由于镜检法是通过对疟原虫环状体、裂殖体和配子体以及感染的红细胞形态综合观察得出结论，但临床病例错综复杂，特别是用药后就诊，增加了镜检困难，易造成漏诊和误诊。
RDT快速诊断试纸条具有检测简便、快速的特点。但不同快速诊断试纸条的灵敏度和特异度有很大差异。其中以富组氨酸蛋白Ⅱ/Ⅲ为靶抗原的诊断试纸条对恶性疟检测敏感性和特异性较高，但不能检测其他疟原虫株;以乳酸脱氢酶（pLDH）为靶抗原的诊断试纸条可检测恶性疟原虫或非恶性疟原虫，但不能区别间日疟原虫、卵形疟原虫和三日疟原虫，且对低原虫密度的检测灵敏度稍差；RDT不能监测抗疟治疗反应。
本例患者采用3个不同公司的快速诊断试纸条检测，结果均提示主要为恶性疟，其中两家怀疑恶性疟混合其他型感染，但形态学显示只见三日疟，这种形况并不多见。
RDT法因分析灵敏度所致，可能出现漏诊。在日常工作中对于RDT法阴性，而镜检疑是阳性的，我们都会给与高度关注，可能是疾病早期虫体较少或者是非恶性疟。RDT法对非恶性疟灵敏度并不高，但RDT结果显示为恶性疟，却为其他型的疟疾的情况并不多见，希望各试剂研发团队能提高试剂疟疾分型的灵敏度和准确度，以满足临床日益增长的需求，同时检验人员应加强形态镜检能力，才能给出临床准确诊断。
以PCR检测技术为主的核酸诊断方法，及近些年快速发展的宏基因检测不仅能进行虫种的鉴别，还可以用于疟原虫抗药相关基因的检测，具有特异度、灵敏度高的特点,但检测时间长，并不适合临床快速诊断[2-3]。
04 总 结
疟疾的早诊早分型，对临床早治疗、提高疟疾治疗水平具有重要意义。虽然我国已于2021年6月通过消除了疟疾认证，但我国面临的输入性疟疾依然长期存在。目前疟疾的快速检测法主要是通过RDT法和镜检法，但RDT法还存在许多局限性，临床诊断不能只依赖RDT法，作为一线工作者，一定要熟练掌握疟原虫镜检法。
现代科技，日新月异，让检验工作日趋简便，但对检验工作者也提出了更高要求，检验人员不仅要掌握新技术新方法的原理，了解每种方法的优劣，同时也要夯实自己的基本功——形态镜检。当试剂检测结果与镜检结果不一致时，只有坚实的镜检功力，并积极与临床加强沟通，综合患者病史分析判断，才能提供检测报告的准确性和及时性，更好的为患者和临床服务。
参考文献
[1]国家传染病医学中心撰写组.疟疾诊疗指南[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志,2022,40(4):419-427.
[2]王加志,李希尚,尹授钦,等.镜检、抗原检测和核酸检测方法在疟疾诊断中的应用比较[J].热带病与寄生虫学,2020,18(1):46-48.
[3]梁文娇.镜检和疟原虫抗原快速检测(RDT)胶体金法及巢式PCR法在疟疾诊断中的价值[J].当代医学,2021,27(29):82-84.