单位 | 邢台市中心医院检验科
前 言
都说牙疼不是病，疼起来真要命。这次就给大家分享一例真实的案例，希望大家能够引起大家的重视！
我们先看几张影像片子
脑袋上那一大片黑影是什么？那几个大窟窿又是什么？
答案：脑脓肿！
案例经过
患者2月初自觉感冒，伴左侧牙龈疼痛，渐进性加重，4-5天后出现同侧间歇性头痛，口服布洛芬后疼痛好转。
2月16日就诊于当地医院行颅脑平扫CT检查提示：脑干小片状低密度影，腔隙性脑梗塞？检验检查未找到病原学依据，住院期间予营养神经、维持电解质平衡、抗血栓、抗病毒等治疗，治疗后头痛好转，出现左侧耳鸣症状。
3月4日出院后出现间歇性左侧头痛，出院后一直耳鸣未缓解。
3月9日再次入当地同一家医院住院治疗，用药同前，未见好转，出现恶心、呕吐、嗜睡症状。
3月12日就诊于我院。
体温：36.2℃，脉搏：90次/分，
呼吸：18次/分，血压：99/76mmHg，
身高：181cm，
体重：80kg，BMI：24.4。
发育正常，营养良好,正常面容，
表情自然，自主体位，神志清醒
下图为部分检验结果。
CT提示：左侧颞叶可见大小约19*40毫米稍低密度影，周围可见大片状低密度水肿区，左侧侧脑室及邻近脑沟、脑组织受压变窄。中线稍右移。所示各骨未见明确骨质异常。副鼻窦未见异常。
颅脑磁共振平扫+增强：左侧颞叶异常信号伴环状强化，考虑脑脓肿可能性大。
3月20日行左颞叶占位切除术，取部分脓液及脓腔送检NGS，NGS结果回报结果为具核梭杆菌、微小单胞菌、牙龈卟啉单胞菌。
案例分析
这几个细菌不是很常见，那我们简单认识一下它们。
具核梭杆菌
革兰阴性无芽孢的梭形杆菌，生物性状为专性厌氧。主要寄生在人和动物的口腔、上呼吸道、肠道和泌尿生殖道。龈上、龈下菌斑、牙周袋及感染根管等口腔感染部位的优势菌，检出数量、频率与牙周组织的炎症、破坏程度之间存在着正相关关系。
拥有几种凝集素，菌斑生物膜形成和成熟过程中起到了“桥”的作用。能粘附于上皮细胞，与早期定植菌如链球菌、放线菌等共聚，可以与晚期定植菌如卟啉单胞菌、放线杆菌、螺旋体等共聚，从而增强了其他致病菌的致病能力。
微小单胞菌
是一种革兰阳性厌氧球菌,广泛存在于根尖周炎感染根管中，其检出率次于具核梭杆菌。可以利用谷胱甘肽产生挥发性的硫化物,即根管内恶臭可能与之有关。在体外试验中，微小单胞菌与梭杆菌可以结合成玉米棒状结构,并与牙龈卟啉单胞菌形成网状结构。
微小单胞菌具有很强的蛋白水解作用,可代谢含外源性丝氨酸的寡肽，可以通过刺激巨噬细胞释放某些炎症递质引发或参与炎症反应,特别是形成持续性的炎症。
牙龈卟啉单胞菌
革兰阴性无芽孢有菌毛的专性厌氧杆菌是牙周病变区最主要的优势菌。在慢性牙周炎，侵袭性牙周炎，牙周脓肿等的发生发展中起重要作用，是牙周炎的主要致病菌，毒力较强。
侵袭能力还受其他细菌的影响，研究发现具核梭杆菌可以显著增强牙龈卟啉单胞菌的入侵。
这三种菌我们都了解到都是牙周区域的厌氧菌，它们又是如何到了脑子中去的呢？
我们看一下牙源性脑脓肿的感染途径：
1）系统性的血行播散；
2）静脉回流（面部和翼状静脉回流系统）；
3）邻近部位直接扩散（主要是上颌牙）；
4）淋巴回流系统。
研究显示，约有50%的牙源性脑脓肿存在混合感染，70%以上的病例脑脓肿位置和牙源性疾病同侧。同时还显示上颌牙齿的感染可以通过连续性传播到上颌前庭间隙、颊间隙或犬齿间隙。
此外，上颌磨牙靠近上颌窦底与鼻窦炎密切相关，如果扩散也会导致脑脓肿。一些血管可将口腔感染传播到海绵窦，这是另一种导致脑脓肿的潜在途径。从脑脓肿分离出的微生物，常见的微生物包括草绿色链球菌（尤其是咽峡炎链球菌亚组）、放线菌、消化链球菌、卟啉单胞菌属、梭杆菌属、放线杆菌和微小单胞菌等。
总结
牙源性是一个很重要的感染途径，同时脑脓肿是一种严重的颅内感染性疾病，若患者无明显感染症状，发病初期症状隐匿，可能会误诊，希望引起大家的重视。
参考文献
[1]2015年浙江大学吕骏晖硕士论文，70例脑脓肿临床分析
[2]The connection between brain abscess and odontogenic infections: A systematic review
[3]Multiple hepatic and brain abscesses caused by Parvimonas micra: A case report and literature review
[4]Cerebral abscesses with odontogenic origin: a population-based cohort study