作者 | 袁红梅
单位 | 广东省江门市中心医院
前言
日常工作中，经常会遇见放化疗患者标本，放化疗最常见且较为严重的是骨髓及血象抑制[1]，因此检验工作中接触到该类标本往往是需要对骨髓抑制的监测，若是处于抑制状态，患者血液系统白细胞、血小板、红细胞等降低，从而出现感染、贫血、出血等现象，这些情况会削弱人体免疫能力，出现严重的感染和发热、乏力等症状[2]，严重者危及生命。
在肿瘤治疗中，放疗、化疗、或者同步放化疗起到了不可替代的作用，所带来其中的毒副作用之一，骨髓抑制却又不容忽视。一般情况下，临床医生通常是通过检测患者外周血细胞分析（BCA），从而获得白细胞、血红蛋白，红细胞，血小板，粒细胞绝对值等参数，并通过这些参数对患者情况进行分析，了解骨髓造血能力，判断骨髓抑制程度，以便采取进一步治疗措施，如使用升白细胞药物、升血小板药物、抗感染、输血或成分输血等。
案例经过
近日在进行血细胞分析结果审核时，遇见一例门诊患者的血小板结果只有12×109/L，查看临床医生开出的诊断为“放疗后骨髓抑制”，结果如下图：
仪器原始数据
患者血红蛋白、白细胞、红细胞均有不同程度的降低，血小板极低，按WHO抗肿瘤药物血液系统急性及亚急性毒性反应分度标准[3]推断，处于Ⅲ-Ⅳ度毒性反应，随时有自发性出血的高度危险性。
查阅近期住院病历资料显示：患者最近一次因“血小板减少症、下消化道出血”收入院诊治。
既往史：2022年曾有“宫颈癌”病史，定时在我院肿瘤科放化疗治疗。否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，否认食物、药物过敏史，否认手术史、外伤史、有输血史。
患者多次放化疗后，因便血、血小板减少入院，入院后查大便常规+潜血：BLD(胶体金法)阳性(3+)；予止血、抑制消化酶分泌、加强护胃、调节肠道菌群、灌肠、输往血小板、促血小板生成等对症支持治疗。
骨髓涂片细胞学检验:意见(骨髓)增生减低的骨髓像，未见巨核细胞，血小板减少。结合患者检查结果及病史，诊断考虑继发性血小板减少，予调整海曲泊帕乙醇胺为7.5mg qn，其后复查BCA：WBC 3.94×109/L，NEU# 3.03×109/L，HGB↓ 64g/L，PLT30×109/L；患者现无便血，无特殊不适，一般情况尚可，于办理出院。
案例分析
这次是患者出院后在门诊进行BCA监测，结果如下：WBC 3.04×109/L，NEU# 2.09×109/L，HGB 79g/L，PLT 12×109/L。
触犯多条复检规则，必须复查之后才能发出报告，于是马上检查标本状态，确定没有凝块，标本采集量符合要求，没有溶血、脂血，遂选择CDR+八倍血小板模式重新计数复查，并行涂片染色镜检，结果如下图：
仪器原始数据
经复查，血小板计数结果相近，镜检见血小板数量少；其它结果也非常接近，检测结果无误，报告可以发出。那么，复查的思路是什么呢，为什么要在复查时加上网织红细胞计数呢，如何去读解网织红细胞计数结果呢，对临床有什么帮助吗，带着问题从以下角度考虑：
首先，要尊重复检规则，换机重复计数，显微镜下浏览，排除血小板聚集，并对血细胞分析仪测定的细胞计数结果进行估算复核，浏览是否出现血液系统肿瘤细胞，关注红细胞形态等。
其次，考虑到人体外周血白细胞、血小板的数量，受到影响的因素非常多，如感染、应激、输血、药物等。因此，需要寻求一种受其他因素影响小，能够反映骨髓生长恢复情况的良好检测指标。
网织红细胞（Reticulocyte，RET）是晚幼红细胞与成熟红细胞之间的过渡阶段细胞，RET计数可作为评价骨髓增生能力、判断贫血额类型，以及评价疗效等，如贫血的疗效，骨髓移植后后监测，放疗和化疗的监测等[4]。
随着自动化血细胞分析仪的投入使用，一改过去检测的限制，增加了RET的检测参数。我院仪器法检测网织红细胞，得到的参数包括有未成熟血小板指数IPF，网织红细胞计数RET，网织红细胞百分数RET%，未成熟网织红比率(IRF)，低荧光网织红比率(LFR)，中荧光网织红比率(MFR)，高荧光网织红比率(HFR)，网织红细胞血红蛋白含量RET-He等等。
未成熟网织红细胞指数IRF=(HFR+MFR)/(HFR+MFR+LFR)代表幼稚网织红细胞比率，正常外周血网织红细胞维持一定比例，当骨髓造血能力增强时，红细胞生成增快，网织红细胞生成增加并释放入血，RET和IRF升高，故IRF可以更好地反映骨髓造血情况[1]。
相关研究报道，肿瘤患者放化疗后，白细胞第7天明显下降，第15天最低，第20天基本恢复正常[5]。放、化疗过程中患者脏器、血液、体液等内环境均会受到破坏，极易受到感染，外周血白细胞数量受影响因素多，不能准确如实反映患者造血功能状况。
而HFR、MFR的增高较白细胞的增高早数天，进行RET的动态观察可以协助临床适时调整治疗方案，避免造成严重的骨髓抑制。长期放化疗如导致骨髓抑制，HFR和MFR降低早于血小板和白细胞，停止治疗至第15天后，HFR和MFR上升至正常范围，早于RET和白细胞[5-6]，也就是外周血白细胞、血小板下降时，骨髓实际造血能力已明显抑制，这时给予相应处理已偏晚，通过IRF检测值监察骨髓抑制及开始恢复效果更佳。
未成熟网织血小板比率（IPF），又称网织血小板（RP），是巨核细胞转化为成熟血小板过程中的一种幼稚阶段，与成熟血小板（PLT）相比，其胞体更大，胞质颗粒更加粗糙[7]，并且含有更多的RNA，其比值越高，说明骨髓血小板生成活性越高。
有研究发现当PLT下降到达低谷时，IPF%升高，通过输注PLT，PLT升高，IPF%下降[7]。由于放疗化疗或潜在疾病的作用，PLT减少症在癌症患者中相当常见。现今临床指南上规定当PLT＜10×109/L时需要进行PLT输注[8]。
然而单一的PLT计数对临床医师提供的信息有限，并不能准确反映患者骨髓中PLT的生成情况。放化疗患者引起PLT减少的主要原因可能是外周血PLT、IPF破坏过多，因此骨髓代偿性生成IPF，以作补充。IPF增加早于血小板数量的增加[9]。
30%～90%肿瘤患者在疾病进展和治疗过程中合并贫血，其发生率及严重程度与患者的年龄、肿瘤类型、分期、病程、治疗方案、药物剂量及放化疗期间是否发生感染等因素有关[10]，这些因素影响成熟红细胞寿命，其相关参数（MCV、MCH、MCHC）不能很好地反映骨髓红系短期造血情况，而网织红细胞检测可以弥补这一不足，其中RET-He反映新生红细胞中血红蛋白水平，其变化先于MCH及其他成熟红细胞参数[11]，较好地监测放疗、化疗后造血恢复情况。
网织红细胞检测通过血液分析仪，将荧光染料对网织红细胞进行染色，结合激光散射法及流式细胞技术进行网织红细胞检测。检测过程中，可根据荧光强度不同将血小板与小红细胞及红细胞碎片区分，免除了小红细胞及红细胞碎片对血小板计数的干扰，得到更为准确的光学通道血小板计数结果PLT-O。
回顾分析，该患者应该是由于肿瘤治疗所致的毒性影响，骨髓抑制明显，血小板数与出院前相比较仍有下降，通过RET相关参数的检测，可以从中看到未成熟血小板指数、网织红细胞百分数、未成熟网织红比率、中高荧光网织红比率都有上升，是处于努力恢复中。
患者血小板低至12×109/L，IPF上升至10.8%，血小板检测结果与报道相符[7]，说明有IPF从骨髓释放到外周血中。RET检测相关指标可以更早、更便捷地助力于放化疗带来骨髓造血抑制和开始恢复的监测。
总结
放、化疗作为肿瘤治疗的基石，可有效延长癌症患者生存期，目前在多数瘤种治疗中仍然无法被其他治疗手段所取代，但放、化疗过程中用药方案、用药剂量、个体间的差异性等往往会导致患者出现不同程度的骨髓抑制[12]。
以往网织红细胞检测在常见贫血类型的鉴别以及治疗效果观察等方面应用较广泛，随着检测方法不断改善，获得相关参数扩充，如IRF、IPF、HFR、MFR等能更早的反映骨髓造血抑制及恢复，是更佳的观察指标，临床检查方便，不易受到感染、输血、药物等因素的影响，敏感性高，可作为评价恶性肿瘤放化疗后，骨髓造血功能抑制和开始恢复的一项较为敏感的早期指标，通过动态监测，协助临床诊治，从而达到更早期的干预，缩短治疗周期，具有重要的意义。