作者 | 唐金玉 李海林 孙成虎
单位 | 上海杨思医院检验科
01 前言
血液“冷凝集”是由于感染、肿瘤等因素，刺激机体淋巴细胞克隆增长，产生冷凝集素，冷凝集素属于冷反应型红细胞抗体，当血液遇冷（小于32℃），这种自身冷抗体自发把红细胞聚集成团，进而影响血液循环，严重时可能导致器官功能衰竭，甚至危及生命。冷抗体类型最常见的为IgM型，也可见IgG、IgA型。
导致血液“冷凝集”的原因很多，常见支原体感染、病毒感染、淋巴系统增殖性疾病、巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤等患者,可能发生“冷凝集”现象[1]。冬天在实验室比较常见，但在其他季节也可出现。
血液“冷凝集”现象在血型鉴定中可能带来一定的困扰，红细胞聚集成团，引起正、反定型血型不一致。干扰以抗原抗体凝集法的血型实验，导致血型实验结果判断错误。
本例患者血红蛋白一周内降至32g/L，需要马上输血治疗，否则容易导致各器官功能衰竭危急生命。但是，患者的血液离体后，红细胞迅速聚集在一起，形成肉眼可见的凝块，患者血液出现“冷凝集”，无法查出患者血型，该怎么办？
下面，让我们来看看检验人怎样施展技艺让红细胞解聚，定出血型，成功给患者输上血。
02 案例经过
患者女，74岁，反复胸闷、气急10年，活动后明显，加重伴咳嗽3天，既往查心电图:窦性心律、ST-T改变、左心房损。平时口服保心丸等药物治疗。入院3天前开始出现胸闷气促加重，稍动气促明显，有咳嗽咳痰，黄白色粘痰，量多，不易咳出，无发热，无略粉红色泡沫痰等。
2024年4月9日，门诊拟“充血性心力衰竭、坠积性肺炎”收治入院。此次起病以来，患者神志清，精神萎，夜眠可，食欲差，进食少，小便可，大便不畅，近期体重无明显减轻。
患者入院检查结果如下：粪常规正常，转铁蛋白、隐血实验阴性。尿液常规干化学中尿胆原：弱阳性。血常规：白细胞：2.05×109/L,红细胞：2.42×1012/L,血红蛋白：80g/L，血小板：187×109/L。肾功能、电解质、心肌酶基本正常。
补体C3：0.29g/L、C4：0.11g/L轻度减低，免疫球蛋白G:20.5g/L, 免疫球蛋白A:5.19g/L轻度增高, 免疫球蛋白M正常。肝功能总蛋白60.1 g/L，白蛋白：20.5 g/L降低，其他无明显异常。病毒九项：除A型流感病毒29.26AU/mL（阳性），其他均阴性。
2024年4月16日，上午10时许，接到病区医生电话，该患者血色素不明原因下降至32g/L，要紧急治疗输血，这时是检验科最忙的时段，检验医生身兼数职（本院血库和检验科不分家），用“玻片法”初步检测了一下血型，抗A、抗B、抗D单克隆抗体试剂都凝集，检测结果：“AB型，RH血型阳性”，由于“AB”型血库不备血，需要马上通知司机班去血站拿“AB”型红悬液。笔者不放心，再次把血液对着灯光一照……
“咦！”“血液有小凝块！！差点把血型定错”吓了笔者一身冷汗。难道是血液凝集了？于是，通知临床护士：“血液有微小凝块，需要再抽一管血液，送至血库”。
可是，重新抽来的血还是在管壁形成粗沙粒一样聚集。这可怎么办，血液出现“冷凝集”了？如何定出患者血型?从业30多年的老师也没有遇到这种情况。大家一起开展“头脑风暴”。
于是，上机做一个血常规看看，显示：红细胞数与血红蛋白严重不匹配，（红细胞数的减少较血红蛋白下降更为明显），HCT假性减低、MCV、MCH、MCHC假性增高，MCHC达到728g/L（排除脂血，MCHC大于380 g/L用于识别和纠正冷凝集干扰血细胞分析结果[2]），肉眼观察标本，管壁血液呈沙粒状。
大家最终决定把血液放在水浴箱半小时。半小时后，拿出来轻轻混匀，红细胞还是沙粒一样聚集！！放在显微镜下观察，红细胞紧紧地聚集在一起，丝毫没有分开的意思，按照以往经验，轻微的“冷凝集”放置37℃水浴箱30分钟，“冷凝集”有所缓解或者消失。
而此患者的“冷凝集”，37℃不能纠正，难道血液里存在高效价的冷凝集素？该怎么办？患者的血色素已经是危急值（<50g/L），而她的血型都无法确定，怎么进行下一步操作呢？如何定出患者血型、输上血，是目前必须解决地技术难题。
此时，科室同事各抒己见，最终一位同事说他做血常规遇到的冷凝集是用生理盐水置换血浆，给了笔者很大启发。
笔者抱着遇到疑难杂症探究到底的态度，立即上网查找资料。在血型鉴定中，如果患者体内存在高效价的冷凝集素，可能会导致红细胞凝集，使得原本应该呈现特定血型的红细胞被错误地鉴定为其他血型。
特别是当对高效价冷凝集素血液采取反向定型时，易将A、B、AB血型错误鉴定为O型。因此必须采取一些措施，例如血清吸收试验等方法来排除高效价冷凝集素的干扰，提高血型鉴定的准确性[3]。于是笔者按照文献资料，立即行动。
一、先离心标本，洗涤红细胞
离心后图片中，红细胞压积非常低，血浆呈浓稠的深黄色。
1、将试管放入离心机，离心力1000g，离心5分钟。
2、尽量吸出试管中全部的血浆于空试管中，留下管底的红细胞，加入在37℃水浴后等量的0.9%氯化钠溶液，轻轻摇匀，很难摇匀时，用一次性吸头，轻柔地吸、打数次。
3、再次放入离心机离心，重复上述操作，进行3次洗涤，红细胞均匀分散在生理盐水中。调制2%～5%的红细胞悬液，放入37℃水浴箱中保温，做血型鉴定备用。
4、制备血浆：“冷吸附法”处理患者血浆，减少冷凝集素，用于后续的ABO反定型、抗体检测和交叉配血试验。
首先，选用献血者“O”型红细胞冷吸附患者血浆，去除冷凝集素：将洗涤好的献血者“O”型红细胞与患者血浆按照1:1的比例混合（血浆中的冷凝集素抗体会与O型红细胞表面的相应抗原结合，从而降低血清中冷凝集素抗体的浓度），置于4℃的冰箱内进行冷吸收处理（在4℃时表现出的凝集现象明显，冷凝集素抗体活性最高[4]），放置1小时，每隔15分钟轻轻震荡，使红细胞与血浆充分混合。
1小时后，显微镜下观察红细胞地吸附情况，镜下红细胞有凝集现象，说明O型红细胞吸附了患者地冷凝集素（抗体），离心取上清液。将上清液（第一次吸附地血浆）再次进行以上操作，进行第二次冷吸附，吸取一滴在显微镜下观察，红细胞均匀分散，说明此时的冷凝集素（抗体）已经大大减少。
接下来，离心取上清液，将取得的上清液（即冷处理后的血浆）放入37℃的水浴箱里温浴15分钟，备用。
二、血型鉴定
分别用微柱法和试管法进行血型鉴定、不规则抗体检测。
1、将制备好的2%～5%的红细胞悬液分别加1滴到微柱凝胶卡A孔、B孔和D孔中。
2、将处理好的患者血浆加1滴到微柱凝胶卡的对照孔、Ac孔和Bc孔，然后在对照孔加入O型标准红细胞、Ac孔加入A型标准红细胞、Bc孔加入B型标准红细胞各一滴。
3、将微柱血型卡放入37℃温箱中，孵育15分钟后放入血型专用离心机，先900转离心2分钟，后1500转离心3分钟。观察结果。
4、同时做试管法，将制备好的2%～5%的红细胞悬液2滴加入到标记了抗A、抗B、抗D的玻璃试管里，分别加入2滴抗A、抗B、抗D试剂。将吸附处理后患者的血浆加入2滴到标有Ac、Bc、Oc的玻璃试管里，分别加入2滴A型标准红细胞、B型标准红细胞、O型标准红细胞。
5、放入37℃水浴箱中孵育15分钟，3000转离心15秒，观察结果。
6、不规则抗体检测：先在微柱卡Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ孔中加入吸附处理后的患者血浆各1滴，然后各加入1滴Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型标准红细胞于三孔中，放入37℃温箱中，孵育15分钟后用血型专用离心机离心，先900转离心2分钟，后1500转离心3分钟。观察结果。
通过正、反定型，及对照实验，患者血型如上图结果。最终判定为：O型Rh+血型，血浆中有不规则抗体存在。O型标准红细胞试剂表面没有A抗原和B抗原，对照孔、对照管均未出现凝集，正反定型相符合，说明实验结果可靠。
三、交叉配血，患者输上救命血液
交叉配血试验采用凝聚胺法以及微柱法，主侧加入冷吸收处理的血浆和献血者红细胞，次侧加入患者2%～5%洗涤红细胞和献血者血浆，进行交叉配合试验，在37℃下温浴10分钟后离心，结果显示:凝聚胺法以及微柱法的主侧与次侧均无溶血和凝集。
把4℃冰箱里拿出来的红细胞悬液放37℃水浴箱温浴30分钟，使血液复温，以及告知护士拿血及输血时做好保温措施，保持血液温度在37℃后输注[5]，并一再嘱咐护士输血时速度要慢。
患者安全地进行了输血治疗，病情得到了明显改善。血压逐渐回升，心率趋于稳定，面色红润，四肢温暖。复查血常规结果显示红细胞计数和血红蛋白浓度有所上升。患者呼吸困难症状缓解，精神状态好转，生命体征平稳。
03 案例分析
患者4月9日入院时血色素80g/L，下降至4月16日32g/L。血色素一周之内掉了近50g/L，患者体内到底发生了什么变化？
从检查结果可以推断：粪便颜色正常，隐血试验阴性，可以排除没有发生急性消化道出血。既往无白血病等骨髓异常造血疾病，医生表示没有用特殊药物，只是抗感染、保心丸等常用药，可以排除因药物引起的急性溶血性贫血。
患者入院时的血浆呈黄色，较清，尿液呈黄色、清，可推断入院时患者没有发生血管内溶血的可能。一周之后的4月16日，患者的血浆呈现深黄色，总胆红素增高：35umol/L，结合胆红素增高：9umol/L，未结合胆红素增高：26umol/L，患者是否发生了血管外溶血可能？由于患者重度贫血，家属不同意进一步抽血检查，所以无法得到相应的证据。
患者A型流感病毒29.26AU/mL，阳性，正常人的血清中有冷凝集素存在，其效价一般在1∶16以下，不会造成血细胞出现凝聚［6］。但在某些病理情况下，如支原体肺炎、病毒感染、传染性单核细胞增多症、自身免疫性疾病等，可能会出现高效价冷凝集素。
特别是老年患者，长期患有慢性疾病，当病毒感染时很容易导致免疫功能紊乱，尤其是那些有慢性淋巴增生疾病、感染和肿瘤潜在发病的老年人，冷凝集素的效价达到很高的水平，如原发性冷凝集素综合征中的效价可高达1:1000以上。
如果老年患者的冷凝集素效价明显增高，可能会出现一些临床症状，如溶血性贫血等。这是因为冷凝集素在低温下与红细胞结合，形成细胞凝集，从而在血液循环中引起阻塞。当温度上升后，这种凝集可能会分解，症状也会随之缓解。
04 总结
我们在处理一位74岁女性患者的输血问题时，遇到了血液“冷凝集”的罕见情况。这位患者因充血性心力衰竭和坠积性肺炎入院，血红蛋白急剧下降至危急水平，急需输血。然而，患者的血液在体外迅速出现红细胞聚集，形成凝块，导致血型鉴定困难。
检验科团队面对这一棘手问题，经过一系列尝试和讨论，包括使用置换血浆、37℃生理盐水洗涤红细胞、显微镜检查和查询相关资料，最终决定采用生理盐水置换血浆的方法来解除红细胞聚集，用4℃吸附法去除冷凝集素等方法，从而成功确定了患者的血型并完成了输血，挽救了患者的生命。
此案例展示了医院检验科在应对罕见、复杂医疗状况时的专业能力、团队协作精神和不断探索的精神。通过科学的方法和及时的干预，成功破解了“冷凝集”之谜，为患者提供了及时的救治。