作者 | 苏玉桂
单位 | 东莞市第九人民医院
前言
马尔尼菲篮状菌是篮状菌属中唯一的温度依赖性双相真菌[1]。在25℃环境下，沙氏葡萄糖琼脂培养基上呈菌丝相，生长快速，质地呈山羊皮状到绒毛状，初为白色绒毛状，以后变成淡青黄色，2-3天菌落逐渐产生可溶性酒红色色素。
37℃时培养呈酵母相生长，酵母相为主要致病，菌落生长较缓慢，无色素产生，显微镜下呈酵母样菌体，也可见短的菌丝形成，感染人或动物时以酵母相存在于宿主体内，从菌丝相转变为酵母相大概需要3周以上时间，因此人感染后不会很快发病，具有1-3周的潜伏期[2]。
其所致的机会性感染在我国两广地区及东南亚国家流行,带菌竹鼠可能为人类致病的传染源[3]，该病主要感染免疫力低下的患者,误诊率和病死率高，即使经过抗真菌治疗，病死率仍可达30%。目前病原学培养阳性为诊断马尔尼菲篮状菌病的金标准，但一般需要3-14d，早期诊断困难，尤其在无皮疹患者中更易延误，导致病死率增高。
案例经过
患者，女，51岁，主诉：反复皮疹3月余，发热、咳嗽、咳痰伴咽痛6天。病史：6天前，神志不清2小时，送至地方医院治疗，治疗期间，反复发热，体温最高40℃，咳嗽、咳痰，伴明显咽痛。近两天恶心、呕吐，间有腹痛、腹泻，予抗感治疗后无明显好转。全身可见多处皮肤浅表溃疡，骶尾部明显，最大处约7*5cm。患者精神状况差，食欲差，睡眠欠佳，近3个月体重下降10公斤，现为进一步治疗来我院住院治疗，外院结果HIV抗体初筛阳性。
实验室检查：血常规结果显示三系均减少，白细胞计数:2.48×10^9/L↓(校正后结果)，中性粒细胞百分数:88.1%↑，血红蛋白浓度:58g/L↓，血小板计数:67×10^9/L↓，C-反应蛋白:238 mg/L↑；D-二聚体:13.74ug/mL↑,纤维蛋白原降解产物:77.09ug/mL↑,抗凝血酶-Ⅲ:52%↓;ALT :45 U/L↑，AST:316U/L↑，TP:48.9g/L↓，ALB:17.3g/L↓，LDH:1042U/L↑，K :2.61mmol/l↓↓，PCO₂:28.2mmHg↓↓,IL-6:364.11pg/mL↑,PCT:4.864ng/mL↑;外周血T淋巴细胞亚群绝对计数结果:CD4+T淋巴细胞明显减少，CD4+/CD8+T淋巴细胞比值倒置;乙肝两对半定量阴性，梅毒抗体阴性，HCV抗体阴性，人类免疫缺陷病毒RNA定量: 2.623E+6IU/mL↑。血常规仪报警提示,散点图异常,结果如下：
患者血常规结果触发了复检规则，随即推片复检，镜下血小板约0-5/HP,未见聚集，红细胞形态多样，大小不一，偶见有核RBC,意外发现少量中性粒细胞吞噬卵圆形不明物,两核之间易见透明横隔，从形态判断，外加病史HIV初筛阳性，高度疑似马尔尼菲篮状菌?随即通知临床医生，患者外周血涂片中发现高度疑似“马尔尼菲篮状菌”。镜检结果如下：
三天后患者血培养报阳，转种血培养且进行血培养瓶液涂片染色，涂片镜下可见菌丝，培养经鉴定为马尔尼菲篮状菌。
案例分析
患者为女性，有皮疹、发热、咳嗽、咳痰、咽痛等症状已有3月，入院治疗。HIV抗体初筛阳性，全身多处皮肤浅表溃疡，伴有腹泻、消瘦等临床症状，病情危重。实验室检查显示患者贫血严重，感染指标升高，凝血功能混乱，血凝检查DD二聚体和纤维蛋白降解产物升高，提示DIC可能发生。
血气分析显示二氧化碳分压降低，PH值升高，存在呼吸性碱中毒出现低钾。人类免疫缺陷病毒RNA定量高，CD4+T淋巴细胞明显减少。
血涂片复检过程中，发现中性粒细胞内可见吞噬物，初步判定为马尔尼菲篮状菌。三天后血培养报阳，转种血培养且进行血培养瓶液涂片染色，鉴定为马尔尼菲篮状菌，最终患者诊断为HIV合并马尔尼菲篮状菌感染。
临床及时采用两性霉素B抗真菌规范治疗，同时配合成分输血、纠正电解质紊乱、纠正低蛋白血症、止泻、平衡出入水量等对症支持治疗，患者情况明显好转，最终顺利出院。
总结
马尔尼菲篮状菌好发于免疫力低下患者，常导致全身播散，易被误诊，病程迅速，病死率高，属严重深部真菌病，早期确诊并应用针对性真菌药治疗至关重要。
本案例中，血常规结果触发了复检规则，推片复检发现马尔尼菲篮状菌，及早发现疾病“凶手”，为临床提供早期预警，争取尽早干预治疗机会，有助于改善患者预后，提高生存质量。外周血涂片形态学在本案例中发挥关键作用：一是结合病史，为临床提供初步诊疗思路；二是为进一步检验、检查和微生物培养鉴别提供了指导。
专家点评
点评专家：李文瑞主任技师
血常规是最普通，常见的检查项目，对疾病的诊断，治疗有重要的意义。对于异常结果，血涂片镜检可以进一步验证和确认血常规分析结果的准确性，起到举足轻重作用，且常常会发现意外惊喜。
参考文献
[1]“十三五”国家科技重大专项艾滋病机会性感染课题组. 艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病临床诊疗的专家共识[J]. 西南大学学报(自然科学版), 2020, 42 (07): 61-75.
[2]赵国庆,冉玉平,向耘,中国大陆马尔尼菲青霉病的临床表现及流行病学特征的系统评价[J].中国真菌学杂志，2007,2(4):68-72.
[3] Cao C , Xi L , Chaturvedi V . Talaromycosis (Penicilliosis) Due to Talaromyces (Penicillium) marneffei: Insights into the Clinical Trends of a Major Fungal Disease 60 Years After the Discovery of the Pathogen[J]. Mycopathologia, 2019, 184(1).