作者：张兰萍^[1]  

指导：刘平娟^[2]

单位：[1]河源市中医院检验科  [2]中山大学附属第一医院

    

 

感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）是一种严重的系统性感染疾病，由细菌、真菌或其他微生物（如病毒、立克次体等）循血行途径直接感染心脏瓣膜、心室内膜或邻近大动脉内膜，伴赘生物形成。

 

尽管国外研究报道，近年来葡萄球菌已取代草绿色链球菌成为IE患者中最常见的病原菌，但我国多家研究数据显示，草绿色链球菌仍是IE的主要致病菌。

    

 

一、病史简介

 

 

  

• 基本信息

 

患者男性，19岁，反复发热20余天。2021年11月28日入住我院。

 

• 现病史

 

11月8日晚上受凉后开始出现发热，体温最高39.6℃，发热时有大汗淋漓、畏寒、寒战等症状，发热时有搏动样头痛、肌肉酸痛，伴咽峡炎，偶有咳嗽，少数伴黄脓痰。先后就诊于当地医院，予头孢抗感染无效，6天前就诊于外院。

 

血培养为缓症链球菌，药敏结果：青霉素、利奈唑胺、氯霉素、万古霉素、头孢噻肟敏感，使用左氧氟沙星、阿奇霉素、氨苄西林钠等治疗无效。为进一步诊治，就诊于我院急诊。

 

青霉素皮试阳性，遂予替考拉宁抗感染治疗。查经胸超声心动图示：主动脉瓣联合交界处增厚、毛糙，高度提示感染性心内膜赘生物形成，为进一步诊治，于12月1日收入心外科。

 

• 既往史

 

平时身体健康状况良好，既往有膝关节外伤史、胃炎、结膜炎、中耳炎病史，青霉素过敏，近期输注头孢类药物时出现皮疹及眼睛、耳朵瘙痒，无食物过敏史。

 

• 入院检查

 

T 36.4℃、P 80次/分、R 20次/分、BP 103/54mmHg，心肺腹检查无特殊，CRP 50.36mg/L↑。

 

11月30日，急诊血培养双套报阳：血链球菌，报阳时间分别为：21.1h、18.9h。药敏结果显示：阿奇霉素耐药，青霉素、四环素、红霉素中介，头孢曲松、头孢吡肟、利奈唑胺、万古霉素敏感。继续使用替考拉宁0.6 QD iv.drip抗感染治疗。

 

• 初步诊断

 

感染性心内膜炎。

  

 

二、诊疗过程

 

 

  

使用替考拉宁抗感染后，患者热峰明显下降，近日无高热，12月4日复查血培养阴性，炎症指标下降。

  

12月8日再出现发热，最高体温39.2℃，诉发热时有舌头、四肢沉重感，感染指标较前有所升高。

 

复查超声心动图常规：考虑先天性二叶式主动脉瓣畸形并感染性心内膜炎，主动脉瓣赘生物形成并可疑穿孔或主动脉左室隧道可能，左室稍增大，主动脉瓣关闭不全（轻-中度），二尖瓣前叶脱垂并关闭不全（轻微），心包积液（微量）。

  

根据急诊血培养结果，予更换抗生素为万古霉素 0.5g iv.drip Q8H，但使用万古霉素时出现皮肤风团及瘙痒，遂予更改抗生素为替考拉宁+拜复乐。考虑先天性二叶式主动脉瓣畸形并感染性心内膜炎，根据患者现在情况，需要手术治疗。但多次沟通后，患者家属要求保守治疗。

 

12月21日更改替考拉宁+拜复乐后已无发热，复查赘生物缩小，现一般情况稳定，予出院于当地医院继续目前治疗。

 

出院诊断：1. 感染性心内膜炎、2. 心内膜炎伴主动脉瓣穿孔、3. 主动脉瓣赘生物。

  

 

三、讨论

 

 

  

IE多起病隐匿、病程长，常可引起心功能不全、感染失控、栓塞等严重并发症，在30日内死亡率高达30%，因此提高IE的早期诊断率非常重要。

 

 

IE临床主要诊断

 

IE临床诊断Duke标准强调，菌血症和超声心动图的特异性表现是感染心内膜炎的特征。Duke主要标准：

 

• 血培养阳性

 

需从2套以上血培养分离典型病原体：所有链球菌（除肺炎链球菌、化脓链球菌）、HACEK菌群、金黄色葡萄球菌、路邓葡萄球菌、颗粒链球菌和贫养链球菌、孪生球菌、肠球菌；从3套以上的血培养组中分离出偶然或很少引起IE的微生物（非典型）；来自血液的贝纳柯克斯体、巴尔通体属或惠普尔氏杆菌的PCR或其他基于核酸技术的阳性结果，或贝纳柯克斯体、巴尔通体IgG抗体滴度＞1:800。

 

• 超声心动图结果阳性

 

赘生物、脓肿或新出现的人工瓣膜开裂，或新发的瓣膜反流。

 

对于血培养阳性的感染性心内膜炎患者，在抗感染治疗前进行的血培养可有95%呈阳性，因此在抗生素使用前及时抽取血培养非常关键。

 

此患者入院时在急诊就及时抽取了血培养，并很快双套培养出了血链球菌并报告临床，引起了临床的高度重视。第二天临床做了心脏超声，提示高度怀疑有赘生物，使病人得到快速的初步诊断。

  

 

IE草绿色链球菌感染特点

  

草绿色链球菌包括下列五个菌群，每个菌群中含有几个菌种：变异链球菌、唾液链球菌群、牛链球菌群、咽峡链球菌群和缓症链球菌群，本例中血链球菌属于缓症链球菌群。

 

由于血链球菌是牙菌斑的一部分，可通过口腔手术、咀嚼或刷牙等日常习惯做造成菌血症。对于大多数人来说，这种短暂的菌血症不会导致疾病，然而，在已有心脏损伤的人群中，血链球菌表面有葡聚糖或FimA等粘附分子，可以粘附在暴露的无菌“赘生物”上，该赘生物由损伤部位的血小板和纤维蛋白组成，并增殖，引起心内膜炎（IE）。

 

草绿色链球菌常引起的亚急性心内膜炎，病程相对惰性，临床表现无特征性，以发热、心脏杂音等为主要表现（80%以上），还可出现寒战、出汗、厌食消瘦、肌痛、关节痛、脾肿大、神经系统表现、外周表现等。自然瓣膜心内膜炎发病急性期，心脏杂音最初可能不明显，但85%的患者最终都会产生心脏杂音。

 

本患者在感染初期因受凉后出现发热、大汗淋漓、畏寒、寒战，偶有咳嗽，少数伴黄脓痰等不典型症状，易被误认为是普通感冒导致未引起重视，导致患者多次奔波未明确诊断而耽误病情，因此需提高对IE的认识并积极的检查，让病人及早诊治。

  

 

IE高危人群

   

IE易感人群包括：既往感染性心内膜炎、瓣膜性心脏病；存在人工心脏瓣膜、中心静脉或动脉导管；经静脉植入式电子设备；先天性心脏缺陷；免疫抑制；血液透析；近期牙科或外科手术；或住院和静脉注射毒品等。

 

IE高危人群继续增长，虽然人工瓣膜心内膜炎的比例正在增加，但自体瓣膜心内膜炎仍然是最常见的，大约75%IE的患者被诊断为患有某种结构性心脏病（瓣膜性或先天性异常）。

 

自体瓣膜心内膜炎亚急性至少占据2/3。亚急性者多发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣。草绿色链球菌是自体瓣膜心内膜炎社区获得性最常见的病原体。不同链球菌中，感染性心内膜炎的患病率存在显著差异，血链球菌、变形链球菌和溶没食子链球菌与感染性心内膜炎的风险增加显著相关。

 

此患者培养出血链球菌，根据病情高度怀疑亚急性心内膜炎，及时做心脏超声，发现患者可疑有赘生物，并随着病情反复。最后复查超声，见先天性二叶式主动脉瓣畸形并感染性心内膜炎，主动脉瓣赘生物形成并可疑穿孔，最后明确诊断。

  

 

IE药物治疗

  

目前，链球菌感染心内膜炎治疗指南仍首选青霉素类或头孢曲松。2023年，CHINET显示，草绿色链球菌对头孢菌素和左氧氟沙星的耐药性在10%左右；青霉素G的耐药株在6.7%，敏感度较高，但有文献报道，青霉素中介率较高，为28.1%；草绿色链球菌对糖肽类和利奈唑胺敏感率均为100%。

 

因此，对青霉素类药物治疗效果不佳、耐药菌的患者，万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁可为理想选择。

 

此患者因对青霉素、头孢菌素类及万古霉素均有过敏反应，最后使用替考拉宁联合莫西沙星进行治疗，赘生物缩小，病情稳定。

 

 

四、总结

 

 

  

草绿色链球菌引起的心内膜炎毒力弱，所致症状轻且不典型，病程进展缓慢，起病隐匿，导致临床诊断较难。患者常常以发热为首发症状，因此对于发热患者，及时送检血培养起着非常重要的作用，当培养出草绿色链球菌时不能轻易判为污染，要结合病情，必要时及时做心脏彩超，避免延误感染性心内膜炎的诊治。

 

【参考文献】

[1] LIAQAT W，PALAIODIMOS L，LI W，et al. Epidemiologic and clinical characteristics of infective endocarditisa  single-center retrospective study in the Bronx，New York [J] . Infection，2022，50 （5）：1349- 1361. 

[2] SHAH ASV，MCALLISTER DA，GALLACHER P，et al. Incidence，microbiology，and outcomes in patients hospitalized with infective endocarditis ［J］. Circulation，2020，141 （25）：2067-2077. 

 

[3] 余雄杰，肖德才，陈晨，等.  感染性心内膜炎194例的临床和病原学特点 ［J］.  中国感染与化疗杂志，2021，21 （1）：46-51.

[4]HABIB G，LANCELLOTTI P，ANTUNES MJ，et al. The 2015 ESCGuidelines for the management of infective endocarditis ［J］. Eur Heart  J，2015，36（44）：3036-3037. 

[5]VINCENT LLOTTOCM.Infective endocarditisupdate on epidemiology，outcomes，and management ［J］. Curr Cardiol Rep，2018，20 （10）：86. 

[6] 吴雨声等 草绿色链球菌感染性心内膜炎的病原学特征及临床特点分析中国医科大学学报  第52卷第2期2023年2月

[7]Anders Dahl et.al .Prevalence of Infective Endocarditis in Streptococcal Bloodstream Infections Is Dependent on Streptococcal Species,Originally published25 Jun 2020;142:720–730

[8] 胡必杰、潘珏等主译《哈里森感染热病学》

[9] 内科学第九版