指导：姚亚男
单位：广东省人民医院检验科
为保障患者的用药安全和疗效，临床医生常通过治疗药物浓度监测（therapeutic drug monitoring，TDM）来调整用药方案。血药浓度的检测是以药代动力学原理为指导，分析患者血液样本中的药物及其代谢产物的浓度，在药物治疗窗较窄、安全范围比较小、药物剂量调整或用药方案改变、联用其他药物、不良反应时、怀疑疗效、患者依从性差等情况下均需进行监测。
地高辛为强心类药物，治疗指数低、安全范围小、毒副作用大，药动学及药效学个体差异大，常规剂量亦可导致中毒或达不到疗效，治疗浓度与中毒浓度间又存在重叠现象。为了保证地高辛的安全使用，有必要对其药物浓度进行监测。
2024年4月17日，临床医生来电询问某患者地高辛结果，认为该结果不符合临床预期。结果显示该患者的地高辛浓度为2.73ng/mL。
我们查看了当天的质控结果，当天仪器质控在控。标本状态正常，无溶血、脂血。
我们立即将样本进行复测，结果为：2.87ng/mL，偏倚为5.13%，复查结果无明显差异。
随即排除仪器、检验人员和标本因素影响，那么为什么临床医生会认为该结果不符合临床预期呢？
于是，我们查看了患者的病历：患者男性，84岁，以“休克状态、心功能不全、急性心肌梗死”急诊转入我院诊治。入院后予重症监护，血管活性药物维持血压等，予亚胺培南、替考拉宁、思福妥抗感染治疗。4月11日，患者出现气促明显，心率快，氧饱和度下降，双肺啰音，考虑患者急性心衰发作，予速尿、抗心衰，输血等治疗后心衰症状稍有好转。
我们对该患者近几日的地高辛浓度进行了分析：
4月12日，患者第一次检测地高辛浓度（4.46 ng/mL），临床当即停药观察。
4月15日，患者进行了两次地高辛浓度检测，早上地高辛浓度为3.26 ng/mL，下午地高辛浓度为2.24 ng/mL，后者下降明显。而导致这一情况的原因是患者进行了透析。这让人不禁疑惑：患者停药，进行透析后，地高辛浓度一直高居不下，并且在4月17日（与4月15日比较）又有小幅度上升呢？这也是临床医生对结果产生怀疑的主要原因。
结合地高辛的药代动力学进行分析：地高辛主要经小肠上部吸收，口服的生物利用度为60%-85%，血浆浓度达峰时间为2-3h。吸收后主要分布于肌肉组织。消除t1/2平均为36h-48h，肾功能受损患者为3.5-5d，13%经肝脏代谢，药物主要以原型形式由肾排出。此外，合并用药可能会对地高辛浓度造成影响。
我们查看了患者的用药情况，在这期间患者并无服用会导致地高辛排泄率低的药物。
地高辛治疗窗窄，个体差异大，且影响血药浓度的因素很多，除药物剂量外，影响其吸收、分布和清除的因素发生改变均会影响血药浓度。例如年龄或脂肪存储增加引起的分布容积改变、低白蛋白血症引起的蛋白结合减少、肾功能下降等。
通过透析将血液中的地高辛从体内清除后，导致地高辛浓度大幅度下降。然而，地高辛主要存在组织中，无法就此被迅速清除。实际上，血液透析导致了地高辛急剧下降的假象，这也解释了为什么4月17日地高辛浓度比4月15日透析后的地高辛浓度有所上升。而4月18日，患者再次检测了地高辛浓度（2.56 ng/mL），提示患者地高辛血药浓度在不断、缓慢地下降。
此外，高龄发生退行性改变，肝、肾清除率下降导致地高辛清除减慢易在体内蓄积。患者肾功能不全可使地高辛在体内消除延缓其血浆消除半衰期可延长至3-5d，导致地高辛排泄缓慢。
地高辛蛋白结合率高，在血液透析后，需坚持定期检测地高辛的血药浓度。若中毒严重者，则应考虑采取更有效的措施降低地高辛血药浓度。利用治疗药物监测，采用个体化的治疗方案，指导临床合理高效用药，致力于实现精准医疗的一种有效的形式。
检验数据既是人体健康状态和疾病发展的真实反映，也是指导临床决策的科学依据。作为检验工作者，在不断提高专业能力的同时，要积极发现异常结果，多跟临床沟通学习，更好地为患者服务。