作者 | 翟庆娜
单位 | 深圳市宝安区妇幼保健院检验科
新生儿凝血及纤溶系统具有独特特征，以及留置导管等诱发因素，导致新生儿医疗并发症中血栓事件也越来越常见。极少数情况下，新生儿也会存在易发血栓的先天性疾病，如新生儿暴发性紫癜或先天性肾病综合征，对此需要更长期的治疗。
新本案例患儿以皮肤大面积瘀斑入院，疾病进展迅速，实验室人员与临床医生密切沟通，提供检查建议，使得患儿及时明确诊断。
一
1、患儿，男，4天，起病急，病程短。
2、主要病史：以“皮肤黄染2天，右下腹黑斑1天，皮肤疱疹伴红肿4小时”入院。患儿在1天前家长发现右侧腹部有一黑色皮肤斑块，无进行性增大，4小时前发现黑色斑块凸出皮肤表面，呈疱疹状，周围皮肤红肿，色暗红，皮温高，质地稍硬（图1），遂来我院就诊，拟“新生儿高胆红素血症；蜂窝织炎？”收入我院新生儿重症监护室（NICU）。
3、体格检查：T 36.5℃，P 138次/分，R 30次/分，BP 92/51mmHg，体重 3.7Kg。右腹部黑色斑块凸出皮肤表面，呈疱疹状，周围皮肤红肿，色暗红，皮温高，质地稍硬。其他查体阴性。
4、辅助检查：肝功能提示总胆红素和非结合胆红素升高，PCT和CRP等感染指标基本正常，血常规检测血小板偏低，凝血功能检查APTT轻度延长，FIB减低，D-dimer从入院第1天的3.95mg/L逐渐升高至大于20mg/L。
患儿D-dimer几日持续增高，FIB水平持续减低，提示凝血系统激活。通过查阅患儿病例和文献资料，实验室工作人员建议临床进一步进行易栓症相关检测，检查结果蛋白S及抗凝血酶AT活性正常，蛋白C活性3.8%（参考区间70-140），结果提示患儿可能是蛋白C缺乏引起的爆发性紫癜。
最终全外显子测序报告，在常染色体显性蛋白C缺乏性血栓形成倾向/常染色体隐性蛋白C缺乏性血栓形成倾向相关的PROC基因上检出与受检者表型部分相关的1个致病变异以及1个疑似致病变异，均为杂合，（有无报告？）诊断为遗传性蛋白C缺乏症。
新生儿遗传性蛋白C缺乏症起病急，临床症状重，蛋白C水平或活性检测及PROC基因检测可明确诊断，常引起爆发性紫癜，需终生治疗，预后欠佳，病死率高[1]。
目前尚无治疗新生儿遗传性蛋白C缺乏症的标准指南及研究。补充外源性蛋白C为治疗关键，新鲜冰冻血浆或蛋白C浓缩制剂已成功用于婴儿替代治疗[2]。
由于PC浓缩物在中国很多地区都没有购买途径，患儿每天输入新鲜冰冻血浆并注射那曲肝素抗凝治疗。抗凝治疗2周后，原发右侧腰腹部条索状皮损痂皮全部脱落，可显露粉色皮肤组织，周边皮肤红肿消退，无渗血及渗液，病情好转，转到专科医院进一步治疗。
新生儿暴发性紫癜是一种罕见且危及生命的疾病，发病率为400万分之一，特征为弥散性血管内凝血（DIC）和出血性皮肤坏死，该病通常由纯合子或复合杂合子型蛋白C或S缺乏引起。
蛋白C是一种维生素K依赖的抗凝糖蛋白，由肝脏合成的一种酶原，它通过与血管内皮上的凝血酶-血栓调节蛋白复合物结合而被激活成丝氨酸蛋白酶[3]。活化的PC通过蛋白S，钙离子和磷的催化作用灭活因子Va和Ⅷa来阻止血栓形成。蛋白C随年龄增长而升高，约6月龄时达到成人水平。
本案例患儿以皮肤大面积瘀斑入院，疾病进展迅速，实验室人员与临床医生密切沟通，一步步提供检查建议，使得病因逐渐明确，最终外显子测序确诊先天性蛋白C缺乏症及新生儿爆发性紫癜。
近几年，蛋白C和蛋白S在成人易栓症筛查方面应用非常广泛。虽然新生儿发生血栓事件的概率较低，但也逐渐被视为新生儿医疗的并发症，并可促成新生儿发病和死亡，易栓指标筛查应该被引起重视。
我们作为检验工作者，不能只懂检验技术，更应该了解疾病，加强与临床的沟通，并适时提供进一步的检查建议，协助临床明确疾病诊断。
参考文献：
[1].张利,陈亮,王晓颖,等. 新生儿蛋白C缺乏症1例并文献复习[J] . 中华新生儿科杂志,2022, 37(4) : 326-330.
[2].Kizilocak H，Ozdemir N，Dikme G，et al．Homozygous protein C deficiency presenting as neonatal purpura fulminans: management with fresh frozen plasma，low molecular weight heparin and protein C concentrate ［J］．J Thromb Thrombolysis，2018，45: 315-318．
[3].Griffin JH，Evatt B，Zimmerman TS，et al． Deficiency of protein C in congenital thrombotic disease ［J］．J Clin Invest，1981，68: 1370-1373．