作者 | 王波

单位 | 阳光融和医院

 

 

 

 

 

前   言

 

 

 

 

 

 

血栓与出血性疾病严重危害着人类健康，能否快速、准确诊断，直接影响着患者的结局。检验科发现异常结果，能结合病历与检验、检查结果，及时、主动联系，提出建议，帮助临床为患者解决问题，在各学科高度专业化的今天，检验密切沟通临床，发挥检验价值，在诊疗中显得尤其重要。

 

 

 

案例经过

 

 

 

 

 

 

2024年06月26日，一例凝血标本，结果异常。PT轻度延长，APTT明显延长。

 

工作人员查看历史凝血结果，APTT轻度延长，PT正常。患者老年男性，胸闷、憋气4天，长期口服利伐沙班，轻度贫血，血红蛋白90 g/L，查看其它结果无明显异常，因刚入院，临床信息不完善，遂联系医生并备注：“APTT延长，考虑药物导致，建议复查“，患者停止利伐沙班。

 

2024.06.29患者突发一过性意识丧失，小便失禁，急查血常规。

 

凝血五项

 

APTT单独延长，急诊检验人员行简易APTT纠正试验，不纠正，提示存在狼疮抗凝物（LA）可能。

 

次日交接班，了解到此情况，我马上意识到有问题：LA？患者急性出血？LA容易致栓，怎么会出血？马上复习病例，患者4月份曾经入院，LA阳性。

 

抗心磷脂抗体阴性

 

抗β2GPI抗体阴性

 

抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体（aPS/PT）阳性

 

抗核抗体(ANA)：核颗粒型（1：1000）

 

ANA阳性，LA阳性，aPS/PT阳性，一切都指向抗磷脂综合征(APS)，但怎会急性出血呢？我不停的反问，加做血栓弹力图？血栓弹力图可以更直观的从整体上反映患者血凝状态，马上建议临床加查，同时启动完整APTT纠正试验^[1]。血栓弹力图结果。

 

R值46.8分钟，提示凝血因子缺乏！

 

完整APTT纠正试验结果：

 

 

APTT3不纠正，提示存在LA等非时间温度依赖性抗体，APTT6-APTT7＞3秒，提示存在时间温度依赖性抑制物。真凶渐渐浮出水面：难道是LA合并凝血因子抑制物？

 

电话建议查凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性，活性减低则加查相应凝血因子抑制物，并检查狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体三项、抗β2GPI抗体三项、aPS/PT、抗核抗体。

 

两天后，凝血因子活性及抑制物结果回报。

 

Ⅷ因子活性＜1.0%，Ⅷ因子抑制物16个BU，强阳性。

 

临床立即纠正治疗方案：凝血酶原复合物止血、环磷酰胺、激素去除Ⅷ因子抑制物。

 

其它检查结果陆续回报如下：

 

LA阴性

 

抗β2GPI抗体三项阴性

 

aPS/PT阳性

 

ANA仍然阳性：核颗粒型（1：1000）

 

经过两天治疗后后，再查血常规，血红蛋白回升至74g/L，未再出血。

 

悬着的心终于放下了，诊断明确：抗磷脂抗体合并获得性血友病A。

 

 

 

案例分析

 

 

 

 

 

 

在临床上，APTT单独延长多见于以下两种情况：1、LA，2、凝血因子缺乏，包括先天性和获得性。LA多见于系统性红斑狼疮、APS患者，不会引起机体出血，反而容易引起血栓。

 

凝血因子缺乏导致的APTT延长是由内源性凝血途径的Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子活性降低引起的，包括先天性和获得性凝血因子缺乏。

 

本例患者由于入院前服用了抗凝药物，同时伴随着PT轻度延长，检验人员误以为药物导致，在等待排除药物影响过程中，患者发生了出血。急诊夜班由于设备缺乏，只进行了简易APTT纠正试验，结果与临床不符合。

 

次日，凝血组人员查看病例，分析结果，联系临床加查血栓弹力图、完善APTT纠正试验，检查凝血因子、LA、等，寻根探源，沿着分析思路查明病因，解决问题。

 

本案例中有一点需要注意，aPS/PT阳性，而LA阴性，结合LA、aPS/PT阳性病史，此次阴性结果应该为试剂对LA不敏感所致。

 

 

 

总    结

 

 

 

 

 

 

APTT纠正试验由于医保收费、操作繁琐等问题，检验科开展不积极，有的作为一个免费项目只做混合后即刻纠正试验，无医嘱、不收费，把结果备注在报告中告知临床。血栓弹力图价格昂贵，一般不用作常规检查。而凝血因子活性检测大多数医院尚未普及，价格不菲。

 

本案例中，简易APTT纠正试验并未能解决问题，发现与临床不符合后，血栓弹力图联合完整APTT纠正试验，起到了开路前锋作用。有研究显示，在血友病A中，28.8%患者存在诊断延迟，39.2%患者存在治疗延迟，从首发出血到确诊血友病A的平均时间为（8.4±10.8）年^[2]。

 

完整的APTT纠正试验能初步识别APTT延长的原因，同时价格低廉，普通实验室即可开展，遇到疑难病例，可联合血栓弹力图，快速缩短确诊时间。

 

 

 

专家点评

 

 

 

 

 

 

点评专家：王聪 阳光融和医院检验科主任

 

在本案例中，从患者发生出血、简易APTT纠正试验得出错误结论开始，凝血组检验人员一步步抽丝剥茧，寻根探源，联合血栓弹力图和完整APTT纠正试验，沟通临床，最终明确诊断，是检验与临床沟通的典范。

 

此类病例较少见，抗磷脂抗体合并获得性血友病A，患者既往无出血史，从发生出血到结果回报、明确诊断仅用了4天时间，凝血组人员能够在如此短暂的时间内沟通临床做出诊断，需要具备扎实的理论基础、高度的职业责任感和社会责任感。

 

 

 

参考文献：

【1】中国研究型医院学会血栓与止血专委会.活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识[J] . 中华检验医学杂志, 2021, 44(8) : 690-697. DOI: 10.3760/cma.j.cn114452-20201202-00870.

【2】薛峰,戴菁,陈丽霞,等.中国血友病诊治报告2023[J].诊断学理论与实践,2023,22(02):89-115.DOI：10.16150/j.1671-2870.2023.02.001