作者 | 刘永明
单位 | 烟台毓璜顶医院
临床常用凝血试验，包括凝血酶原时间（PT），活化部分凝血酶时间（APTT），纤维蛋白原（FIB），凝血酶时间（TT），D-二聚体等，主要用于评价机体受到损伤时能否正常止血。临床用药常常会影响凝血试验，凝血试验结果表现也各不相同。
本文我将在工作中碰到的对凝血试验有影响的药物及其表现进行了汇总，希望对大家有所帮助。
最常见影响凝血试验的药物当属抗凝药物。常见抗凝药物按作用机制可分为四类：1、维生素K拮抗剂，如华法林；2、间接凝血酶抑制剂，如普通肝素、低分子肝素等；3、直接凝血酶抑制剂，如达比加群酯、阿加曲班等；4、直接Ⅹa因子抑制剂，如利伐沙班等。
1.1华法林
华法林作为口服抗凝药物中的常青树，在抗凝治疗领域占据着不可替代的地位。INR为2.0-3.0时，华法林发挥最佳抗凝强度，因此需要定期监测INR，如下面的5位患者结果所示。
华法林作为维生素K拮抗剂，会引起肝脏凝血因子II、VII、IX、X合成减少，造成PT、APTT均延长，如患者5此次因喉肿物入院准备手术，术前检查凝血四项PT、APTT延长，结果与患者因房颤服用华法林相符，提示临床术前应停服华法林避免术中、术后止血困难。
1.2肝素
普通肝素（多用APTT或抗Xa因子活性监测）、低分子肝素（无需监测或抗Xa因子活性监测）两种肝素类药物在临床应用广泛。
普通肝素通过增强抗凝血酶灭活IIa、IXa、Xa的速率而引起APTT和TT延长，如下面的4位患者结果所示。低分子肝素可增强抗凝血酶灭活IIa、Xa的速率，主要发挥抗凝血因子Xa作用，以不剂量依赖的方式影响APTT和TT，延长情况个体差异较大。
肝素还常用作留置导管和留置针等的封管液，少数患者因采血困难，会经留置针采血，导致肝素污染样本。曾发现样本APTT和TT明显延长，但与历史结果和用药情况不符，及时临床沟通确认是经留置针采血，肘静脉采血复查，凝血结果正常。
1.3达比加群酯和利伐沙班
这两种药物作为新型口服抗凝药，具有起效快、半衰期短、药物间相互作用少及无需监测等优点。达比加群酯为IIa抑制剂，治疗剂量会引起TT明显延长，APTT延长、PT轻度延长，如患者10结果所示，其过量时还会造成纤维蛋白原结果假性偏低。利伐沙班为Xa抑制剂，治疗剂量会引起PT和APTT延长，如患者11结果所示。
作者碰到的溶栓药物有尿激酶(UK)和阿替普酶（rt-PA），分别属于一代和二代溶栓药物。尿激酶联合肝素局部溶栓用于经皮机械性吸栓治疗深静脉血栓，如患者12，因使用肝素和尿激酶，APTT和TT明显延长，D二聚体明显升高，区别于尿激酶用于急性脑梗死等情况，这类患者尿激酶用量（20-25万U）较少，且直接喷入血栓内部，通常纤维蛋白原降低不明显。
阿替普酶主要用于急性缺血性脑卒中溶栓治疗及急性心肌梗死和肺栓塞，如患者13纤维蛋白原明显降低，D-二聚体明显升高，随着溶栓治疗结束，纤维蛋白原和D-二聚体迅速恢复正常，如患者13术后1天纤维蛋白原2.35 g/L，D-二聚体0.93 mg/L。
发现多例呼吸内科老年患者，入院时凝血功能正常，使用头孢哌酮舒巴坦几天后，PT、APTT明显延长，如患者14结果所示，因头孢哌酮舒巴坦为代表的这类抗生素部分基团与华法林类似，可影响肝脏生成凝血因子；又可导致肠道菌群失调，合成维生素K减少，引起PT、APTT延长。
哌拉西林他唑巴坦等其他抗生素也会有类似效果。患者14的APTT升高同时TT也显著升高>120，考虑不除外维生素K缺乏合并肝素污染。在补充维生素K后，患者凝血功能明显改善。
患者15,16，服用利伐沙班和丙戊酸钠（VPA）后凝血功能异常与临床预期不符，我们查阅文献发现丙戊酸钠可引起多种凝血障碍以及诱发系统性红斑狼疮，机制尚不明确。Echaniz等报道，VPA可诱导狼疮抗凝物（LAC）产生（停用VPA后，LAC迅速转阴）。
VPA还可与其他药物竞争转运蛋白从而影响药物吸收分布，我们考虑可能由于服用VPA导致患者APTT明显延长，建议临床调整用药。
此外丙戊酸钠也可增强华法林抗凝效果，其他抗癫痫药物与华法林合用也可影响抗凝效果，如卡马西平、苯巴比妥、扑米酮均可降低抗凝效果，苯妥英钠则是先升高再降低其抗凝效果。
逆转凝血功能异常的药物，如维生素K1和硫酸鱼精蛋白，是常见影响凝血功能的止血药物。维生素K1常用于维生素K缺乏引起的出血，如上文患者14和患者17（误服鼠药，凝血功能异常），注射维生素K1后凝血功能很快好转。
临床常用硫酸鱼精蛋白中和肝素抗凝作用，如患者18因下肢动脉栓塞入院，介入治疗效果不佳，需要行截肢手术，因此使用鱼精蛋白中和肝素，改善患者凝血功能，降低手术出血风险。
巴曲酶作为去纤酶，常用于急性脑梗死；改善闭塞性血管病引起的缺血症状，改善末梢及微循环障碍，如突发性耳聋及听力减退，可引起纤维蛋白原明显降低，可降至1.0 g/L以下，耳鼻喉科患者常用此药。
记得华西贵老师说过检验医学最关键最重要最难的一步就是从理论走向实战，我在工作中发现确实如此。我们从课本上学到的知识只有在实践中学会如何运用才能算真正掌握。
此外工作中还会碰到课本上没有见过的问题，这就需要我们主动学习领悟，就如我今天总结的这些药物，都是工作中碰到，然后请教同事、查阅文献和一些检验公众号才搞明白的。检验人要走出实验室，需要勇气更需要有底气，持续学习就是我们最大的底气。
参考文献
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[2]中华医学会心血管病分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志，2013，52(1)：76-82
[3]章袁,卢轶,万晨光,等.利伐沙班与抗癫痫药物相互作用的研究进展[J].现代药物与临床, 2022, 37(5):6.
[4]Echaniz-Laguna A, etc. Lupus anticoagulant induced by the combination of valproate and lamotrigine. Epilepsia. 1999 Nov;40(11):1661-3.