作者 | 孔凡钱， 吴亮亮
单位 | 广东阳春市中医院检验科
前言
血小板（PLT）是人体重要的血液成分，其主要功能是参与止血和组织修复，在主要由肝脏产生的促血小板生成素的作用下由巨核细胞生成[1]。
血小板检测，作为血常规检查中的核心项目之一，是医生评估患者健康状况的重要依据。在临床实践中，由于多种因素的干扰，偶尔会出现血小板假性减少的现象。若未能及时识别并处理，极易导致误诊与误治的情况。
案例经过
近日，笔者在审核血常规结果时，发现有份标本的血小板结果极低，仅为29×109/L。
笔者翻阅患者的历史信息，发现该患者的一个月前血小板为233×109/L。为何突然急剧下降？点击患者的血小板直方图发现有少许拖尾现象，其它无特别异常。
认真核对标本，确认标本无误，且标本无凝集无凝块，未发现异常。该血小板结果偏低触犯了本科室的血常规复核规则，因此，笔者进行了推片染色及镜检，发现该样本有血小板聚集现象以及血小板卫星现象的存在。显而易见，这是一例血小板聚集导致的血小板假性减少的案例。
通过电子病历查询及与临床医生的电话沟通，笔者了解到患者自一个月前被诊断为肝恶性肿瘤后，便开始接受靶向治疗，具体方案为每日口服8mg甲磺酸仑伐替尼。患者目前伴有头晕和右上腹部间歇性疼痛的症状，但全身皮肤黏膜未见瘀点或瘀斑。
遵循尽可能不打扰患者的原则，笔者尝试了多种方法以纠正血小板计数，但均以失败告终：
1、首先用PLT-O通道进行检测，血小板检测值为43×109/L；
2、患者也同时采了凝血管，笔者拿来进行检测血小板，血小板计数微增至38×109/L乘以换算系数1.1后结果为41.8×109/L；
3、笔者用震荡法震荡血样本6分钟后后，血小板检测值从29×109/L变成32×109/L；
这些数值都与笔者在油镜下粗略估计的血小板数值相差较远（笔者采用R值法估算：在油镜下观察10个视野，计数所观察视野中血小板总量，计算每油镜视野中血小板平均数量，血小板估测值（×109/L）=每油镜视野中血小板平均个数×R×109/L。公式中Ｒ值国内专家推荐15），也与上次检测结果相差巨大。
笔者无奈通知临床：该患者血小板凝集情况较为严重，请患者移步检验科采末梢血进行稀释法血常规检测。
由于患者身体不适，临床要求检验科下病房进行床边采血。但是面对血小板聚集比较严重的情况，必须5分钟内进行检测，检验科与病房较远，这是个不可能完成的任务。
最终患者在家属的陪同下来检验科采末梢血，血小板结果为239×109/L。
案例分析
EDTA依赖性假性血小板减少（EDTA-dependent pseudothrombocytopenia, EDTA-PTCP）是一种由EDTA盐抗凝剂引起血小板聚集，导致血细胞自动分析仪不能有效识别，从而产生血小板计数结果明显低于正常值的现象［2］。
目前纠正EDTA依赖性血小板聚集假性减低的方法主要有以下几种：
1、PLT-O法：PLT-O是光学血小板，通过流式细胞术和核酸荧光染色检测血小板，利用聚次甲基染料对RNA/DNA染色，在SSC-SFC散点图上计数血小板，并提供IPF等参数。
优势包括特异性染色排除电阻抗法干扰，解决小红细胞、碎片和大血小板检测问题；41℃孵育可解聚温度依赖性血小板聚集；震荡混匀分散聚集血小板[3]。缺点是白细胞碎片可能被染色，导致假性增高。且该方法对血小板强力聚集效果不佳。
2、震荡法：通过适度的高速震荡，可以使血小板重新分散，避免聚集，从而提高血小板计数的准确性。具体操作是在3000转/分钟的速率下，使用4.5毫米的半径进行3分钟的震荡[2]。
在本病例中，患者的血小板聚集现象颇为严重。鉴于本科室所采用的设备为漩涡震荡器（图4），其具体操作速率尚不明确，故笔者对样本震荡6分钟，但未能有效纠正血小板聚集。
3、更换抗凝剂法：对于存在EDTA依赖血小板聚集的样本，部分用枸橼酸钠抗凝管采血后重新检测可纠正，更换抗凝剂后的结果只能参考PLT系结果，并且需要乘以系数1.1，其他结果以EDTA抗凝标本的结果为准[4]。
4、药物解离法：多项研究认为，氨基糖苷类药物(如阿米卡星)可以在不影响其他血细胞形态的前提下，既可 抑制 EDTA诱导血小板发生聚集，又可以使已经发生聚集的血小板解聚。
有研究表明标本在 阿米卡星处理后仪器检测结果、镜下血小板估计值 及牛鲍计数板计数结果相符合。但此种方法目前在实践上对加入阿米卡星的时间 和用量并没有标准化[5-6]。
5、稀释模式法：采末梢血20μL置于120μL的血细胞分析仪稀释液中（不同仪器，稀释比例不一，请参考仪器说明书），稀释模式检测，需注意的是从采血到检测须在5min内完成，否则随时间的延长，血小板检测值逐渐下降。
6、草酸铵计数法:草酸铵溶液0.38mL 加入0.02mL全血，充分混匀后，在牛鲍计数板上手工计数。
综上，由于科室无阿米卡星和草酸铵溶液，故使用稀释模式法进行计数，最终检测数值为239×109/L与R法估算相差不大。
案例总结
血小板计数假性减少的原因主要包括：不当采集、冷凝集素干扰、EDTA依赖性、血小板卫星现象、标本时间过长以及人为操作错误。处理这种情况的步骤如下：
1.标本检查：首先肉眼检查标本是否有凝块，通过倾斜和颠倒管子，观察管盖和用竹签轻挑血液来确认。
2.重新采集：如果发现凝块，需通知临床重新采集，并确保标本混匀。
3.涂片与显微镜检查：在确认无凝块后，进行血液涂片检查，观察血小板是否有聚集或卫星现象，评估血小板的大小和数量。
4. PTCP处理：如果是血小板凝集现象（PTCP），应根据医院和患者的实际情况进行相应的纠正措施。
血小板计数是评估患者健康状况的关键指标，对于临床诊断和治疗具有重要的指导意义。检验科的工作人员必须确保测试结果的准确性，以便更好地服务于临床医疗和患者。
参考文献
[1]中国成人血小板减少症急诊管理共识专家组.中国成人血小板减少症急诊管理专家共识[J].中华急诊医学杂志,2022,31(02):161-168.
[2]罗磊,朱建锋,王蓓丽,等.震荡法在纠正EDTA依赖的假性血小板减少中的应用[J].中国临床医学,2018,25(01):100-102.
[3]王利民,丁宁,臧思思,等.血小板光学检测技术对EDTA依赖性假性血小板减少的纠正性能分析[J].临床输血与检验,2022,24(04):497-501.
[4]翟鸿烨,袁晖,刘茜,等.血小板计数减低1288例标本的复检、分析与纠正[J].空军军医大学学报,2023,44(03):252-254+261.DOI:10.13276/j.issn.2097-1656.2023.03.011.
[5]侯兵兵,赵红丽,王玉晓.阿米卡星在1例EDTA依赖性血小板减少症中的应用[J].武警医学,2021,32(06):543-544.DOI:10.14010/j.cnki.wjyx.2021.06.023.
[6]翟鸿烨,袁晖,刘茜,等.血小板计数减低1288例标本的复检、分析与纠正[J].空军军医大学学报,2023,44(03):252-254+261.DOI:10.13276/j.issn.2097-1656.2023.03.011.