作者|秦思

单位|荆门市中医医院 

 

 

 

前言

 

近年来随着检验技术的飞速发展及各种先进设备的使用，诊断结果变得更加准确，但分析前质量控制却被医生和检验人员所忽视[1]。医学实验室检测会受到样本中各种内源性或者外源性成分的影响，如常见的脂血等，而由于方法学的局限性和数据分析上的限制，这些情况所带来的干扰很难预测，这往往会让我们陷入被动的局面，如何解释这些不能控制的矛盾的检验结果成为检验人的一大难题。

 

 

 

案例经过

 

一天早晨接到ICU医生电话：“我的病人李某前天和昨天查的甘油三酯结果相差很大，是不是搞错了？”我立马想到是不是输了脂肪乳，医生说没有。于是立刻查询LIS结果，如图一。我又到冰箱查看标本，发现患者标本的旁边有一个标本外观乳糜血，难道标本放错了？我又查看了旁边乳糜标本的结果，甘油三酯7.12mmol/L；而房某标本血清透亮，没有乳糜，甘油三酯的结果却和乳糜标本甘油三脂结果接近，如图二，这是为什么？

 

就在我一筹莫展时，又看到李某的生化标本，不知道什么原因没查血脂，给她加查了甘油三酯，结果为0.99mmol/L！我查看了这三天甘油三酯的质控和反应曲线，质控在控、反应曲线正常。ICU病人也不可能进食，到底是哪里出了问题？

 

 

 

案例分析

 

查看病例得知：患者，女，80岁，因突发头痛头晕伴左侧偏瘫3小时余入院治疗，患者右侧丘脑血肿，破入脑室系两侧额顶叶及基底节区多发空腔梗，脑白质病变，脑萎缩。

 

询问医生患者用药情况，其中甘油果糖氯化钠注射液引起我的注意，（备注:甘油果糖是一种复方制剂，是高渗性脱水药物，甘油能改善脑代谢，果糖被细胞代谢可以提供能量，氯化钠能调节电解质平衡。静脉注射后能提高血浆渗透压，是组织内水分进入血管，减轻组织水肿，降低颅内压和脑脊液容量和压力。常用于脑血管疾病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急、慢性颅内压增高，脑水肿症。）

 

目前测定TG分为2种方法：

（1）一步终点法：血清与酶类试剂混合反应一定时间后，直接测定。具有简便、快速的优点，但所测TG包含了血清中的游离甘油（FG） 。

 

（2）两步双试剂法：将LPL组成试剂2，其余部分为试剂1.血清先加试剂1，37℃孵育后，因无LPL存在，TG不被水解，FG在GK和GPO作用下反应生成H2O2，完成显色反应，再加试剂2，让TG分解完成整个反应，并采用两点法，即加入试剂2前测定的吸光度为A1，加入试剂2反应完全后测定吸光度为A2，用A1-A2计算即可测出TG的含量，采用双试剂两点法可以消除甘油的干扰。

 

甘油三酯测定的决定性方法为放射性核素稀释-质谱法；参考方法为二氯甲烷抽提，变色酸显色法；常规方法为酶法（GPO-PAP法）。国内外均推荐GPO-PAP法作为临床测定方法，生产商试剂盒大多数采用此法。

 

反应原理如下:血清中的TG在脂蛋白脂酶（LPL）作用下水解为甘油和游离脂肪酸；甘油在甘油激酶(GK)和三磷酸腺苷（ATP）作用下，生成3-磷酸甘油；3-磷酸甘油经磷酸甘油作用氧化生成磷酸二羟丙酮和过氧化氢（H2O2）；H2O2与4-氨基安替吡啉（4-AAP）及酚在过氧化物酶（POD）作用下，生成红色醌类化合物，其显色程度与TG的浓度成正比[2]。

 

本实验室测定TG采用一步法，即测定结果是甘油三酯和甘油的总和，但患者使用了甘油果糖，其中的甘油对测定结果产生正干扰，因而造成治疗后TG结果异常升高。

 

至此找到了TG升高的原因，可是管床医生告知第二天和第三天用甘油果糖的时间和抽血时间是同一时间，为什么第二天TG结果是7.04mmol/L,第三天是0.99mmol/L？实验室检测没问题，会不会是护士执行医嘱时间有误？又再次联系了管床医生核实输甘油果糖和采血时间，如下表：

 

使用甘油果糖时间	抽血时间	TG浓度（mmoL/L）
13日09:58	13日09:40	0.57
14日04:00	14日06:24	7.04
15日11:00	15日06:22	0.99

 

从表中可知8月14日开始使用甘油果糖和抽血间隔两小时；而8月15是先抽血后用甘油果糖，间隔26个小时，甘油果糖已经代谢了，因此甘油三酯的结果降低了。

 

 

 

总结与启示

 

1、血清外观浑浊度并不和TG浓度成正相关，脂浊的根本原因是部分脂蛋白颗粒聚集造成的，主要是大颗粒的CM，可造成标本乳浊；其次是中等偏上大小的VLDL，主要造成标本混浊，其余类型脂蛋白并不会对血清外观造成影响[3]。

 

所以我们不仅要了解脂蛋白的结构和功能，还有掌握脂代谢紊乱分型），才能更好解答工作中的疑问。

 

2、作为检验工作者我们既要懂的检验项目的检测原理，各种检测方法的适用范围和局限性，优缺点；还要了解临床知识，各种治疗药物对检测产生的干扰，选择更好的试剂和分析方法提高检测的抗干扰能力；最重要的是发现问题及时和临床沟通。

 

 

参考文献

[1]赵树波,邢国燕,刘俊平,程丽红.血清指数对标本外观的监测及临床应用[J].中国医学创新,2013,10(30):87-89.

[2]迈克甘油三酯测定试剂盒酶法（GPO-PAP法）说明书

[3] Hirayama S, Hori A,Isshiki M, et al. Fasting serum free glycerol concentration is a potentialsurrogate marker of visceral obesity and insulin sensitivity inmiddle-aged Japanese men. J Clin Lipidol 2020, 14(4):522-530.

[4]尚红等，全国临床检验操作规程（(第4版).人民卫生出版社，2015年:317~320.