要了解凝血四项，首先要掌握凝血过程的基础理论。凝血的级联反应可以说是教科书中的最难篇章之一，令人眼花缭乱，即使反复多次学习，仍然难以理解和记忆。下面的图是一个简易的凝血瀑布：

关于凝血四项的常见问题：

1. 凝血四项是怎么检测的？以PT为例说明。PT是外源性凝血系统常用的筛查实验，通过体外模拟外源性凝血系统全部条件，检测血浆凝固所需的时间。实验时，待检血浆先通过设定条件的离心过程去除血小板，免去血小板对血浆凝固的影响，以便观察凝血因子的功能。然后在37℃条件下，在血浆中加入足量的组织凝血活酶（含因子Ⅲ和磷脂）和钙离子，激活因子Ⅶ启动外源性凝血途径，使缺乏血小板的血浆凝固。从加入试剂开始到血浆凝固的时间就称为PT。

2. PT有什么意义？①口服华法林等抗凝药的监测，PT维持在正常对照值的1.5-2.0倍最佳；②先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏，低纤维蛋白原血症，严重肝病，维生素K缺乏，原发性纤溶亢进，DIC和存在抗凝物质等情况下PT延长；③先天性因子Ⅴ增多、高凝状态、血栓性疾病、口服避孕药等，PT缩短。

3. INR是什么意思？华法林是目前最常用的口服抗凝药，应用华法林治疗的患者需要定期监测INR的数值，维持在1.5-2.5为最佳。INR是国际标准化比值，由PT和其检测试剂的国际敏感指数（ISI）计算而来，是在测得PT后由电脑计算产生的“赠品”。因此它不需要仪器和试剂，只依附于PT。INR的意义在于它能使不同的实验室、仪器、试剂和方法间测得的PT具有可比性，便于临床用药。我们可以这样理解：同一份血液标本在以上诸多不同因素的影响下，测得的PT值可以有一定差异，但INR数值应该相同。

4. APTT有什么意义？它是灵敏的内源性系统的筛查指标，除了反映内源性因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ和共同途径的Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ和Ⅹ的水平外，还可以反映血液中是否存在抗凝物。①可作为肝素抗凝治疗的监测指标，APTT在参考区间的1.5-2.5倍时，治疗效果最佳；②缺乏因子Ⅷ、Ⅸ的血友病，Ⅺ缺乏症，部分血管性血友病，原发或继发纤溶亢进，口服抗凝剂，血液中存在狼疮抗凝物等，APTT延长；③高凝状态和血栓性疾病、心肌梗死、深静脉血栓形成、肾病综合征和妊高症等，APTT缩短。

5. 华法林为什么主要使PT延长，而对APTT影响不大？华法林是通过抑制那些依赖维生素K的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的活化而发挥抗凝作用的。Ⅶ和Ⅸ分别属于外源性和内源性系统，而Ⅱ、Ⅹ在共同途径中，按理说华法林应该对内、外系统均有影响，但实际上却主要使PT延长，怎么回事呢？这是因为Ⅶ半衰期最短，受华法林抑制后“断供”最快；而且外源性途径凝血因子较少（只有Ⅲ、Ⅶ），受华法林影响权重大。但这种现象也与剂量有关，如果华法林剂量过大，也会使APTT延长。

6. 那么为什么肝素主要影响APTT呢？肝素的抗凝作用复杂，主要通过增强抗凝血酶的作用，抑制多种凝血因子。它对PT影响不大是因为所有品牌的PT检测试剂中都已添加了肝素抑制剂，可以中和肝素的作用；而且PT试剂中组织凝血活酶是过量的，实验开始就可以爆发性地快速产生凝血酶，促进血液凝固，如标本中存在的肝素量不太大，就不会使PT延长。而APTT实验中表面激活剂较少，凝血酶形成缓慢，反应时间长，少量肝素就可以影响结果。

7. TT有什么意义？它反映血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程以及血液中是否存在抗凝物如肝素、类肝素等，还可以作为纤溶系统活性的筛查实验。①可以作为溶栓治疗的监测指标，使用尿激酶、链激酶溶栓时，一般把TT控制在参考区间的1.5-2.5倍；②低纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症、肝素治疗、肿瘤、狼疮抗凝物、原发或继发DIC等，可以使TT延长。

8. FIB的意义是什么？FIB是一种与凝血相关的急性时相蛋白，有两种检测方法：一种是凝血酶法，检测血浆凝固时间；另一种是PT衍生法，用PT的反应曲线来换算FIB浓度。①增高：感染性疾病如肺炎、毒血症，无菌性炎症如肾病综合征、风湿热，血栓相关疾病如糖尿病、心肌梗死、恶性肿瘤、烧伤、外伤、手术后、妊娠晚期和妊高症等；②降低：低纤维蛋白原血症、异常维蛋白原血症、DIC晚期、纤溶亢进、肝硬化等；③还能作为溶栓治疗的监测指标，溶栓时FIB不应低于1.2g/L，当＜1.0g/L时有出血风险。

9. 还有哪些药物影响凝血四项？①新型口服抗凝药利伐沙班可以使PT延长，达比加群主要影响APTT，注射用抗凝药比伐卢定和阿加曲班也会使APTT延长；②部分头孢类药物如头孢哌酮、头孢曲松和拉氧头孢等含有N-甲基硫化四氮唑侧链，可与维生素K竞争结合Ƴ-谷氨酰羧肽酶，干扰维生素K的代谢过程，因此产生与华法林相似的作用；③利福平和哌拉西林他唑巴坦破坏肠道菌群，也可抑制维生素K合成，使PT延长；④替加环素除了阻碍维生素K合成外，还影响肝功能和凝血因子合成，造成PT和APTT延长，FIB降低，因此停药后补充维生素K仍难以改善凝血指标，通常还需要输注血液制品；⑤抗凝血类杀鼠药因为相对毒性低，灭鼠效果好，应用较多。常见的溴敌隆、溴鼠灵和华法林一样属于香豆素类，溴敌隆毒性是华法林的100倍，溴鼠灵毒性更强。误服鼠药的患者PT和APTT均可明显延长。