单位：[1]红河州中医医院医学检验科 [2]昆明医科大学第一附属医院医学检验科
病例介绍
患儿男，6个月，2024年6月24日因“发现左侧腋窝淋巴结肿大1月余”入住昆明医科大学第一附属医院，入院后予完善相关辅助检查。监测患儿左侧腋窝淋巴结较前无明显增大，局部皮肤发红，无破溃，无发热，偶有咳嗽，可闻及喉部痰响，无气促、青紫及呼吸困难，无腹泻、腹痛等不适。精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常。
既往史
G1P1，足月顺产，出生体重 3580g，人工喂养，生后因肺炎在当地医院住院治疗28天，好转出院。于2024年2月28日接种“卡介苗”疫苗。否认外伤史、手术史、输血史，无过敏史，无未按计划预防接种史。其父亲既往患有肺结核。
入院体格检查
体温 36.2°C、脉搏 132次/min、呼吸 32次/min、体重 6.4kg、身长 63cm。一般情况可，精神反应可；全身皮肤未见皮疹，无瘀点、瘀斑。左侧卡介苗接种处可触及1.0×0.8cm硬结，无破溃，左侧腋下可触及2.5×1.5cm肿大淋巴结，质地中等，表面皮肤有发红，无破溃，触诊无哭闹。
头颅五官无畸形，前囟平软；鼻翼无扇动，口周无青紫，咽无充血，扁桃体无肿大：三凹征阴性，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，未闻及啰音，心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹平软，按压无哭闹，肝脾未触及，未触及腹部包块，肠鸣音 4次/分；双下肢无浮肿，肢端暖，CRT<3秒，神经系统查体无异常。
入院诊断
腋下淋巴结肿大，原因待查。
超声提示
左侧腋窝探及一不均质包块，大小约2.3×1.9cm，形态不规则，边界欠清，其内可见液性成分，透声极差，CDFI、CDE适实性成份可引出条状血流信号。
影像学提示
左侧腋窝区见团块状混杂密度影，较大层范围约18mm×22mm×23mm，增强后呈环形强化，其内可见分隔。
影像学检查
入院第2天，结核T细胞感染检测 阴性，肺炎及呼吸道相关病原体基因检测：金黄色葡萄球菌-DNA检出。
入院第4天，进行纤维支气管镜肺泡灌洗术，肺泡灌洗液培养：检出金黄色葡萄球菌；肺泡灌洗液靶向病原微生物高通量测序（targeted next-generation sequencing, tNGS）：Hexon基因检出、topA基因检出；细菌检出金黄色葡萄球菌（序列数 49820）。肺泡灌洗液细菌涂片抗酸染色检查：未找到抗酸杆菌/300个油镜视野，升级为万古霉素抗感染。
患儿偶有咳嗽，痰多，可闻及喉中明显痰响，加强机械拍背促进痰液排出。儿科外医师会诊意见：建议进行左侧腋窝脓肿切开引流术，继续万古霉素抗感染。入院第９天进行左腋下脓肿切开引流术。术后第２天，结核菌素（Purified protein derivative, PPD）试验：阳性；腋窝淋巴结脓液细菌涂片抗酸染色检查：找到抗酸杆菌1+（100个油镜视野内3-9个细菌）。
油镜下结核分枝杆菌形态（×100）
淋巴结引流液靶向病原微生物高通量测序（tNGS）：细菌检出结核分枝杆菌复合群（序列数 72636、相对丰度 96.42%）。
tNGS结果
Mycobacterium tuberculosis complex：结核分枝杆菌复合群；Depth：测序深度；Coverage：覆盖范围
使用吡嗪酰胺、异烟肼、利福平抗结核治疗，加用维生素B6对症支持｡入院第21天，患儿左侧腋下术口无渗血，无发热，咳嗽及喉中痰响较前好转，准予出院｡
讨论
结核病的主要好发部位是肺部，其他部位的结核病统称为肺外结核，肺外结核占所有结核病的10%-25%[1]，而淋巴结结核是肺外结核最常见的类型，通常表现为头颈部多个淋巴结肿大，而无结核病全身症状及体征[2]。浅表淋巴结结核多见于儿童、青壮年及女性[3-4]。
儿童结核病与成人不同，多为原发性肺结核或急性血源播散，起病急、进展快，易与肺炎、普通细菌性胸膜炎引起淋巴结肿大的其他疾病相混淆，常导致误诊而延误治疗，很容易发展成重症结核病。据WHO估计，2019年全球结核病新发病例约1000万例，其中儿童接近120万例[5]。儿童结核病临床表现不典型，以发热、咳嗽为主，淋巴结钙化在淋巴结结核中较为常见[6]。
腋下淋巴结结核以及下颈部淋巴结结核多由肺部结核分枝杆菌播散所致，结核分枝杆菌可通过淋巴管引流和血行散播至淋巴系统；也可能是局部器官感染的结核分枝杆菌蔓延所致[7]，其中，颈部和腋下淋巴结结核以血行散播为主。
浅表淋巴结结核大多无典型的全身症状或明确的结核患者接触史，需要结合临床症状、实验室检查及影像学资料做出综合判断[8]。本例患者为婴幼儿，此次入院的主要原因是腋下淋巴结肿大，但因该患儿年龄较小，有卡介苗接种史以及其父亲曾患有结核病病史，病因复杂，不能及时明确诊断感染途径是其父亲影响还是与卡介苗接种有关｡
目前可以同时用多种实验室检查对淋巴结结核进行明确诊断｡本例患儿脓液抗酸染色阳性：找到抗酸杆菌1+；tNGS：细菌检出结核分枝杆菌复合群；PPD试验：阳性；结核T细胞感染检测：阴性｡
郭春燕等[6]研究47例患结核病儿童接受PPD试验32例，其中，中度阳性或强阳性22例，占比68.75%，表明PPD试验在儿童结核病诊断中仍具有较高价值。但PPD试验受患儿年龄、免疫力及疾病窗口期等影响较大[9]，可出现PPD试验假阳性，需进行抗酸染色等其他实验室检查进行诊断。tNGS在病原体检测方面具有广谱覆盖的特点，可一次性检测几十至几百种病原体，因此，能够显著提高混合感染的诊断率和准确性[10]。
本例患儿有咳嗽，可闻及喉部痰响，肺泡灌洗液tNGS中检出金黄色葡萄球菌，左侧腋窝脓液tNGS：细菌检出结核分枝杆菌复合群，序列数 72636、相对丰度 96.42%，序列数较高，且未检出其他细菌，结合患儿腋窝脓肿抗酸染色结果，能够证明其结核分枝杆菌来自左侧腋窝脓肿。以上试验结果结合本例患儿超声、影像结果，可将其诊断为淋巴结结核。
浅表淋巴结结核的治疗方法可分为全身化疗、局部治疗及中西医结合治疗等[8]。全身化疗：浅表性淋巴结结核的化疗疗程一般为9个月[11-12]，治疗方案与肺结核类似，采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素为主的抗结核治疗方案，根据病情评估可适当延长疗程。局部治疗：脓肿型可局部穿刺抽出脓液，注入抗结核药品；窦道坏死型清创时可使用蘸取抗结核药物的棉签；局部注药可增加浅表淋巴结局部药物浓度，起到快速杀菌、缩短疗程、提高治愈率的作用。中西医结合治疗：中医外治法协同抗结核西药治疗浅表淋巴结结核可提高治愈率，促进淋巴结液化吸收，缩短创面愈合时间，减少抗结核药物的不良反应。
本例患儿治疗中采用全身化疗，用吡嗪酰胺、异烟肼、利福平抗结核治疗，并加用维生素B6，出院后继续用药口服异烟肼、利福平9个月、吡嗪酰胺3个月，后续定期至儿科门诊用异烟肼注射液治疗，出院一个月后至门诊随访。
淋巴结结核总体预后较好，大部分患者经内科治疗可治愈，早诊断、早治疗，针对不同类型浅表淋巴结结核采用适合的治疗方法对预后有重要的影响[8]。
儿童淋巴结结核的临床表现不典型，有发热､咳嗽等症状且强有力抗感染治疗2周以上无效者，应高度怀疑结核[13]，尽快进行超声、影像等检查。结合多种实验室检查方法高度怀疑结核分枝杆菌存在的患者，根据临床表现采集不同标本进行检查诊断，以防误诊、漏诊｡
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[8] 中国人民解放军总医院第八医学中心结核病医学部，《中国防痨杂志》编辑委员会，中国医疗保健国际交流促进会结核病防治分会.浅表淋巴结结核的诊断与治疗专家共识.中国防痨杂志，2023，45（6）：531-542.
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