案例经过

       在一个很平常的下午，护士送来一管胸水标本。管腔内的液体呈均匀乳白色牛奶样，没有沉淀及分层现象（如图1）。考虑到这种浑浊标本直接上机可能会造成仪器堵针，遂用去离子水稀释5倍再经4000r×5分钟离心，离心后标本仍然呈浑浊不透明样（如图2）。于是将标本混匀后涂片镜检，发现镜下大量淋巴细胞和大量呈不规则运动的颗粒（如图3）。

图1

图2

图3

       这些颗粒是什么呢？会是乳糜微粒吗？想要对胸水进行真假乳糜性的鉴别，通常采用最为经典的乳糜定性试验：首先需将乳糜样积液用乙醚进行萃取，取乙醚层萃取液，加入苏丹Ⅲ染液湿片染色，显微镜下观察，若发现有染成橘红色的脂肪滴，即判定为乳糜定性试验阳性。但是乙醚属于国家第二类易制毒化学品且易燃易爆，不容易获得，苏丹Ⅲ染液短期内也无法获得。

       还有什么方法能确定这份胸水标本就是真性乳糜性胸水呢？我翻阅第5版《临床检验基础》了解到乳糜性积液可通过实验室检查来鉴别：真性乳糜性积液的甘油三酯含量>1.26mmol/L；胆固醇含量低于血清；蛋白质含量>30g/L;积液中没有细菌以及细胞比例以淋巴细胞为主

       该病人血清和胸水的实验室检查结果再结合真性乳糜胸水鉴别标准，同时我也查了许多资料证实上述涂片镜下呈不规则运动的颗粒确为乳糜微粒，由此可以确定该病人胸水标本为真性乳糜性胸水。

那这个病人为什么会引起乳糜胸呢？从主管大夫那里了解到患者为56岁男性，因为自觉胸闷喘憋、呼吸困难，来我院呼吸科就诊，患者有肺部恶性肿瘤史。主管大夫通过与外科会诊后确认该病人乳糜胸为肿瘤转移淋巴结引起淋巴管破裂所致。

真性乳糜胸的来源

       饮食中的脂肪基本都是长链脂肪酸，需要先转化为脂蛋白(即乳糜微粒的形式) 在小肠吸收后,通过肠道淋巴管、肠淋巴干、乳糜池、胸导管,在颈部汇入左侧的颈静脉角，进入静脉回流。乳糜胸的发生,表明乳糜一定从淋巴回路中漏到了胸腔。

       约80%的患者仅出现单侧乳糜胸。右侧乳糜胸多发生于第5胸椎(T5)以下胸导管损伤或受压迫，左侧乳糜胸多发生于T5以上胸导管损伤或受压迫。

乳糜胸的病因
       1.假性乳糜胸

       主要是由于慢性炎症导致。例如结核性胸膜炎、慢性类风湿性胸膜炎、慢性气胸和慢性血胸，以及包虫病、恶性肿瘤、肾病综合征或者创伤等情况都可能引起假性乳糜胸。

       2.真性乳糜胸

       病因主要分为创伤性与非创伤性两大类

     （1）创伤性：多是术中损伤了淋巴系统，导致术后乳糜液持续外漏，积聚于胸腔形成乳糜胸。

     （2）非创伤性：见于恶性肿瘤、丝虫病、结核、淋巴管先天发育缺陷、系统性疾病（如系统性红斑狼疮）等。         大多数非创伤性乳糜胸由恶性肿瘤引起，尤其是淋巴瘤。肿瘤主要侵犯后纵膈或腹膜后淋巴结，造成淋巴结流动障碍，形成小淋巴管高压，导致自发破裂；肿瘤也可直接侵蚀这些小淋巴管导致渗漏。
乳糜胸的临床表现

       乳糜胸早期可出现呼吸困难、咳嗽、胸痛等不典型临床症状，进展期可出现内环境紊乱(如营养不良、免疫抑制等)。