单位：南宁悦年华康复医院检验科
本案例聚焦患者凝血酶时间（TT）异常延长的情况，通过排查多种潜在因素，确定为达比加群酯用药所致，并深入探讨其药理机制、与房颤治疗的关系以及对出血风险监测的意义，旨在强调临床检验综合分析能力的重要性，为临床诊断和治疗提供参考依据。
检验数据异常情况
2024年9月28日周六值班时，在审核凝血检测报告的过程中，笔者发现某患者的凝血酶时间（TT）结果异常延长至89.99s，本科室TT参考范围为10-20s。对比该患者历史检验数据，此次TT延长情况显著，这一异常结果促使笔者深入探究其背后的原因。
TT延长的常见原因
在医学范畴内，导致凝血酶时间（TT）延长的因素复杂多样，常见原因如下：
纤维蛋白原异常
低纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症等，会影响凝血过程中纤维蛋白的形成，进而致使TT延长。
抗凝物质干扰
肝素、类肝素等抗凝物质可抑制凝血酶的活性，干扰正常的凝血级联反应，最终导致TT延长。
直接凝血酶抑制剂的作用
达比加群酯、水蛭素、阿加曲班、比伐卢定等药物，作为直接凝血酶抑制剂，能够特异性地抑制凝血酶的活性，阻断凝血酶与纤维蛋白原的结合，从而引发TT延长。
纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增加
FDP增多会抑制凝血酶的功能，在凝血过程中产生负向干扰，最终导致TT延长。
抗凝血酶抗体的影响
如单克隆免疫球蛋白等抗凝血酶抗体，可干扰凝血过程中的关键环节，致使TT延长。
慢性肾功能不全
慢性肾功能不全患者体内常呈现高凝状态，易并发血栓栓塞性疾病。在这种情况下，TT延长可能与慢性肾功能不全引发的低纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症相关。即便部分患者的PT和APTT检测结果处于正常范围，TT仍可能出现延长。
排查过程与结果
面对众多潜在因素，确定导致本次患者TT结果升高的具体原因至关重要。
遇到此类问题时，应遵循严谨的排查流程：先进行室内质控自查，确保检测过程的准确性与可靠性；再仔细查阅患者的诊断信息和病历资料，梳理病情发展脉络；最后带着思考与疑问，及时与临床医生沟通确认。经核查，当日室内质控在控，标本状态正常。查看患者报告，其纤维蛋白原指标处于正常范围，由此初步排除纤维蛋白原异常导致TT延长的可能性。
进一步查阅电子病历：患者为65岁女性，病史复杂，2018年确诊房颤后规律服用达比加群酯抗凝，同时存在脑梗死恢复期、脑出血恢复期等病史，2023年经历过脑梗死及术后脑出血。
鉴于患者有服用达比加群酯抗凝，立即与主管医生取得联系，确认患者目前仍在服用该药。根据《中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识》，凝血酶时间（TT）对达比加群酯极为敏感，即使低剂量的达比加群酯也可能导致TT显著延长；反之，若患者TT正常，则可在一定程度上排除高水平达比加群酯的影响。
基于此，向临床医生说明该患者凝血酶时间延长极有可能是达比加群酯所致。由于凝血酶时间（TT）不属于危急值报告范畴，遂以口头形式向医生提示这一情况。明确原因后，发出该患者的凝血检验报告。
达比加群酯的药理机制
那么，达比加群酯导致凝血酶时间延长的药理机制是什么呢？
目前，口服抗凝治疗药物主要分为两大类：一类是以华法林为代表的维生素K拮抗剂；另一类是非维生素K拮抗剂（NOACs），这类新型口服抗凝药上市时间较晚，包括达比加群酯、阿哌沙班和利伐沙班等。达比加群酯是一种强效、竞争性、可逆性的直接凝血酶抑制剂，它能够直接作用于凝血酶，抑制其活性，阻止凝血酶与纤维蛋白原结合，从而发挥预防血栓形成的作用。
达比加群酯与房颤治疗的关系
在心血管疾病治疗中，达比加群酯与房颤治疗密切相关。
心房颤动（简称房颤）是一种常见的心律失常疾病，其特征为规则有序的心房电活动，被快速无序的颤动波代之，是严重的心房电活动紊乱。房颤发生时，心房内血流容易滞留，血液长时间停滞增加了凝固风险，进而在心房壁形成血栓。血栓若稳定附着在心房壁，危害相对可控；一旦脱落进入血液循环，随血流进入肺、脑、四肢等，会引起肺栓塞、脑栓塞、四肢血管栓塞等严重并发症。
因此，在临床实践中，达比加群酯常用于防治深静脉血栓形成（VTE）、预防房颤并发的脑卒中以及缺血性心脏病的抗凝治疗。
抗凝药物出血风险监测与TT的价值
在临床应用抗凝药物预防血栓形成时，必须高度关注出血风险。《中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识》[1]指出，持续应用达比加群酯时，若血药浓度谷值时的稀释凝血酶时间（DTT）>200ng·mL-1，或活化部分凝血活酶时间（APTT）检测高于正常上限2倍，均提示出血风险增高。然而，该专家共识未明确TT检测值对出血风险的提示作用。
通过查阅相关文献发现，有研究表明，当TT检测值大于正常值上限10倍时，出血风险明显增加。鉴于TT对达比加群酯的高敏感度，TT值有望成为监测达比加群酯出血风险的有效指标 。临床研究数据显示，当TT值大于正常值上限10倍时，出血风险明显增高，结合TT对达比加群酯的高敏感度，TT值对于达比加群酯出血风险可能是一个良好的监测指标[2]。
案例拓展与总结
一个简单的检验数据，背后实则涵盖了检验学、药理学、临床医学等多学科知识。在今后的工作中，我们需要培养深度思考的习惯，深入挖掘检验数据背后的信息，不断积累经验，提升临床检验综合分析能力，为临床诊断和治疗提供更精准、可靠的依据。
【参考文献】
[1] 刘晓辉,宋景春,张进华,等.中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识[J].解放军医学杂志,2022,47(12):1169 - 1179.
[2] 左丽,邝佳成,吴文宇,等.达比加群酯出凝血异常分析及风险控制建议[J].中国临床药理学杂志,2023,39(17):2536 - 2539.DOI:10.13699/j.cnki.1001 - 6821.2023.17.022.